右肾上腺嗜铬细胞瘤伴肾上腺髓质增生患者的围手术期护理.doc

右肾上腺嗜铬细胞瘤伴肾上腺髓质增生患者的围手术期护理【关键词】 肾上腺；嗜铬细胞瘤；髓质增生；围手术期护理 嗜铬细胞瘤好发于肾上腺髓质或从颅底至骨盆交感神经的任何部位1。少数发生于身体的其他部位，由于分泌儿茶酚胺，故临床表现以高血压、心律失常及代谢紊乱为主要症状。嗜铬细胞瘤合并肾上腺髓质增生甚少见。肾上腺髓质增生是独立疾病，其症状与嗜铬细胞瘤相似。手术切除是根治本病的唯一方法。2005年6月，本院收治1例右肾上腺嗜铬细胞瘤伴肾上腺髓质增生的患者，行手术治疗并经病理诊断证实。术后恢复良好，治愈出院。现将护理体会报告如下。1 临床资料患者，男，35岁，间歇性头痛伴心悸一年。近一周持续性头痛，并有阵发性搏动性头痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、消瘦等急症入院。平时无怕热、出汗症状。查体：急性病容、呻吟、五官端正，肺部听诊无特殊杂音。心率160次/min，律齐，右中上腹部有深压痛，触压痛点，血压无波动，未及肿块和肌痉挛。B超显示：右肾上极上方探及6.2 cm7.6 cm大小不均匀较强回声光团,右肾上腺约4 cm2 cm大小,左肾及肾上腺(-)。CT：右肾上腺巨大占位病变。经充分术前准备，在连续硬膜外麻醉下行右肾上腺大部分切除术。2 结果术中肿瘤切除前后血压发生波动，均予药物纠正。患者术后第3天血压即稳定在正常范围，术后病理证实为嗜铬细胞瘤。随访半年，血压正常，无复发，已恢复一般劳动。3 护理3.1 术前护理3.1.1 心理护理嗜铬细胞瘤患者的心理状态有别于其他患者，除手术带来不同程度的恐惧、忧虑外，由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，使患者的情绪一直处于高度紧张状态2，轻微的刺激即可导致血压升高。为此，护理人员应向患者介绍有关嗜铬细胞瘤的知识和手术方法，以消除患者的思想顾虑，稳定情绪；向其解释各项辅助检查的必要性，说明术前充分的准备是手术成功的关键，以取得患者的合作；保持病室安静、整洁，按医嘱适当使用镇静剂，保证患者充足的睡眠。患者经以上护理，均保持良好、稳定的情绪，配合治疗。3.1.2 血压监护术前降压是治疗的重点，降压药物常选用酚苄明，遵医嘱口服酚苄明10 mg/次，3次/d，连续2周，根据血压情况逐渐加量用药，血压控制在160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可以进行手术。在用药期间严密观察血压、心率变化，发现异常及时报告医生处理。有效扩充血容量是术前准备的一个重要环节,由于嗜铬细胞瘤患者血液中高浓度的儿茶酚胺使外周血管强烈收缩,血管床容量较正常人减少20%,再加上术中大量失血及切除肿瘤后儿茶酚胺骤降,可出现严重的相对性血量不足，因此，常规术前3 d开始扩张血容量，应用低分子右旋糖酐、平衡盐液，以增加手术的安全性。患者术前的血压均控制良好，在160/90 mmHg以下，并充分的扩张血容量。3.1.3 心率监测患者长期受儿茶酚胺的作用，使心血管系统耗损严重，故应作心脏检查和监测心率，控制心率最常用普萘洛尔，它能抑制窦房结、心房、浦肯野纤维的自律性，也能降低儿茶酚胺所致的迟后除极和触发活动，但使用普萘洛尔应遵循两个原则：不作常规使用，术前经降血压、扩张血容量后，若心率<90次/min，则无需用普萘洛尔；必须使用受体阻滞剂的基础上加用，且不可先用，否则因受体作用失去拮抗，可诱发高血压。3.2 术中护理患者切除肿瘤前后血压曾发生波动,均给予硝酸甘油、去甲肾上腺素、多巴胺等药物纠正，手术成功。因此，手术中应保证有三条静脉通路，一条应于硝酸甘油或立其丁的输入，当血压升高时迅速输入控制血压；一条预备输入去甲肾上腺素，当肿瘤回流静脉被结扎或肿瘤切除后可出现血压迅速下降，此时立刻输入以提升血压；再一条为输血、输液通道，根据患者血压情况调节输注速度，补充血容量。手术中护理的关键在于备好一切抢救用品，了解手术进展情况，与手术医生和麻醉师配合默契，抢救时技术娴熟、准确、迅速。3.3 术后护理3.3.1 一般护理患者回病房后尽量减少体位移动，术后24 h48 h专人护理，取平卧位，吸氧，心电监护。加强生活护理，防止并发症的发生。3.3.2 留置尿管护理保持导尿管畅通，防止手压折叠，每2 h挤压1次尿管，观察和记录尿色、性状及尿量，发现异常及时报告医生并处理。3.3.3 低血容量休克的护理嗜铬细胞瘤切除后，血循环中儿茶酚胺急剧下降，使长期处于收缩状态的周围血管开放，手术前虽然进行了扩张血容量治疗，但手术后患者有效循环血容量仍呈现不足3。因此，要保持两条静脉通路，一条用于补充血容量，监测中心静脉压(CVP)，以了解血容量和循环功能状况，另一条用于维持输入血管活性药，以防低血压的发生；心电监护，5 min测血压、脉搏1次，平稳后逐步延至15 min、30 min、60 min各1次，直至平稳，观察24 h后改1次/4 h；监测静脉压，根据CVP调整输液速度和输液量；详细记录出入量，为医生补液提供参考；按医嘱监测各项生化指标，预防水、电解质紊乱。患者手术后血压有波动，经治疗后，患者在手术后第3天血压即稳定在正常范围。3.3.4 随访嗜铬细胞瘤有复发倾向，术后应密切随访观察，注意血压及血、尿儿茶酚胺的变化，如血压及血、尿儿茶酚胺再次升高，则应警惕肿瘤复发的可能。复发的肿瘤再次手术也可取得满意的疗效。由于嗜铬细胞瘤合并肾上腺髓质增生的特殊性，术前应重视血压、心率监测，配合医生做好术前的降压、扩张血容量、纠正心律失常及术中的扩张血容量等治疗，术后做好心电监护，保证静脉通路畅通，以确保患者安全。【参考文献】 1文仁汉.嗜铬细胞瘤的围