厂“3.14”物体打击事故.ppt

大庆石化公司化工二厂硫铵车间 “3.14”物体打击事故,2009年3月14日零时20分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。,硫铵装置始建于1988年6月。该装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力为6000吨。经过不断改造，现生产能力已达15000吨/年，车间现有员工69人。装置工艺框图见附图。,一、装置简介,2009年3月13日18时，硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞（见硫铵装置事故流程简图），班长李荣国立即向车间副主任辛万国汇报，辛万国同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑和）到现场。,二、事故经过,20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛万国安排车间技术员李静林调休班的休班的一班人员进厂协助处理。,二、事故经过,已通,已通,堵塞严重,21时50分，一班班长刘建新、王歧臣 、晁吉发（男，42岁）等三人进入现场，与李荣国一起处理堵塞的管线。,二、事故经过,沿此方向,在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼南北走向的堵塞管线从中间锯断，,二、事故经过,此处锯断,南侧管口,北侧管口,并站在1.8米高的活动平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，,二、事故经过,铁钎,管线,沿此方向,技术员马玉龙现场监护。,二、事故经过,处理管线,作业平台,22时30分左右，作业人员现场商议，由刘建新就近开阀向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。,二、事故经过,V-904 急冷水罐,冷凝器下料线,1.0MPa蒸汽,二、事故经过,V-904急冷水罐,割断处,1.0MPa蒸汽吹扫线,操作人员所在位置,硫铵装置事故流程简图,结晶器R-901蒸发的蒸汽经过E-902结晶器冷凝器经循环水冷凝为急冷水进入V-904急冷水罐。 操作人员站在1.8米的平台上处理堵塞管线，割断处距地面2.8米。,结晶器急冷水蒸汽,循环水回水,循环水给水,管线直径及壁厚：894 管线材质：304L 管线工程压力：1.6MPa 管线操作压力：0.04MPa,长度2.6米,事故过程示意图,14日零时20分左右，北侧堵塞的管线突然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，,作业人员位置,冷凝液管线,二、事故经过,击中正在活动平台上处理南侧管线的晁吉发肋部，晁吉发连人同活动平台一起落到地面。,二、事故经过,击中晁某的弯头,当班人员迅速救援，将晁吉发抬到二楼休室， 此时晁吉发意识清醒，只说难受。稍后，由急救车 赶送往大庆石化 职工医院，经抢 救无效，于1时 20分死亡。,二、事故经过,1、直接原因 晁吉发在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa蒸汽软化的管线突然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，击中其肋部，这是此次事故的直接原因。,损坏的弯头,损坏的弯头,三、事故原因初步分析,2、间接原因 一是锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有认真研究因此可能出现的风险并落实相关措施的情况下盲目作业，是造成此次事故的重要原因。,三、事故原因初步分析,管线吊架1,管线吊架2,此处锯断,此处锯断,二是作业现场工序衔接不合理，缺少统一的协调。在管线端头处有人作业的情况下，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软化疏通，使作业面形成危险区域。 三是作业人员安全意识较差，对聚合物、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使在带压管线端头处违章作业。,三、事故原因初步分析,这起事故暴露出在安全管理、生产及检维修作业受控管理等方面还存在差距。 一是一些单位工作随意性大，规章制度执行不认真。锯断工艺管线已超出工艺操作规程的范畴，属临时作业变更，硫铵车间在此次作业时没有按照制度的要求办理相应的工作票，没有进行风险识别，制定并落实削减措施，盲目作业。反映出我们的一些单位在工作中规章制度执行还不严细，“作业和操作要受控”的要求还没有落实到实际工作中。,四、事故教训,二是一些员工安全意识不高，风险识别不认真。硫铵车间班组作业人员在没有识别出“管线突然通开后，会出现堵塞物、蒸汽突然喷出、管线瞬间位移，存在伤人、烫人等风险”的情况下，向管线内通入蒸汽加热。反映出我们的一些员工安全意识不高，风险辨识不认真、不全面，风险控制还停留在凭经验、凭感觉的层面。,四、事故教训,三是一些作业和操作规程操作性和针对性不强，补充完善不及时。硫铵车间日常作业指导书中没有指出用蒸汽处理管线时可能存在的风险，也没有对作业人员提出警示；硫铵装置系统退料水洗作业操作卡没有关于系统水洗发生堵塞时如何处理的相关内容。反映出我们的一些作业和操作规程覆盖不全面，没有覆盖到的内容又没有及时完善补充，生产受控管理还没有落实到位。,四、事故教训,1、举一反三，加强教育，切实提高安全工作的思想认识。我们将按照“四不放过”原则，在全厂范围内开展扎扎实实的安全教育活动，使干部员工真正吸取血的教训，不断提高安全生产意识。一是我们已于3月22日召开全厂事故反思大会，深刻剖析事故原因，查找漏洞，汲取事故教训；二是以安全经验分享活动为平台，广泛开展事故案例教育。要求全厂员工结合本岗位操作实际讨论对照事故找差距，查隐患，自我整改，教育广大干部员工牢固树立“安全第一”的思想，坚决克服麻痹侥幸心理，杜绝盲目凭经验、凭感觉做事的习惯性违章行为，不断提高安全意识和安全技能，确保企业今后的安全平稳生产。,五、整改措施,2、进一步加强生产受控管理。要求相关部门结合规章制度不完善、工作程序不完备的实际情况，进一步完善制度、捋顺流程，对工作中一些界面区分、接口衔接要做到交接明确、责任到人，从而不断增强全厂干部员工贯彻执行生产受控的自觉性。一是调度室要完善生产操作变动制度，逐级细化各层操作变动范围，明确各级职责，确保生产操作变动各个环节受控；二是技术科和机动科要进一步完善操作规程和操作卡等各类作业方案，尤其要针对以往处理过的问题而规程中没有覆盖到的作业，确保生产受控管理制度在生产一线的有效执行；三是质量安全环保科要落实各类作业的风险评价和消减措施，同时教育员工牢固树立“不持卡作业就是违章”的意识，加大考核力度，坚决杜绝盲目作业。,五、整改措施,3、深化安全技能培训，不断增强安全素质。深入开展安全培训工作，进一步强化员工学习安全知识和安全技能，特别要加强对特殊情况、特种作业、边缘岗位和处理突发事故能力的培训。完善历年事故回顾、历年冬防事故借鉴、避免事故经验集3本安全培训教材，结合事故分析会、反事故演练和“学用规程、杜绝违章”等活动，对员工进行摸得着、看得见的生动教育，提高全员安全技术保障能力、生产作业全过程控制能力和应急快速反应能力，从而使员工的安全素质有较大提升。,五、整改措施