子宫内膜异位症荆.ppt.Convertor医学课件.doc

Endometriosis 郑州大学一附院妇产科荆建红哎子宫内膜异位症!说癌不是癌，说不是癌又像癌。 子宫内膜异位症，这个令人迷惑 不解的疾病，正日益成为危害女性健康的 “现代病”。 -妇产科著名教授 郎景和重 点：定义内异症的临床表现内异症的治疗概述妇科常见病之一，且发病率有逐年增高的趋势良性病变，但有恶性行为病因未明，发病机理不清，早诊困难，尚无理想的治疗措施 定义当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时称子宫内膜异位症（内异症，endometriosis），也称盆腔子宫内膜异位症。内异症发病率及患病年龄分布发病率：10%-15%生育期妇女40%-60%痛经患者40%-50%不孕症腹腔镜检查中发现约 12%-48%患者有内异症发病年龄： 生育期，25-45岁多见子宫内膜异位症好发部位发病相关的学说子宫内膜种植学说：已被公认 经血逆流： 1921年Sampson提出 支持依据 临床现象 动物实验发病相关的学说-种植学说经血逆流： 缺憾之处 80%-90%的妇女有经血逆流，而仅有10%-15%的妇女罹患内异症 盆腔外的内异症淋巴及静脉播散发病相关的学说-种植学说内膜种植需具备的4个条件：子宫内膜细胞必须能通过输卵管进入腹腔经血碎片中的细胞必须是活的细胞必须有能力种植到盆腔器官组织上内异症在盆腔的分布解剖必须与脱落细胞的种植原理一致内膜种植必须突破盆腹腔的3道防线腹水或腹腔液腹腔的细胞，主要是巨噬细胞和自然杀伤细胞（NKC）腹腔细胞外基质（ECM）内膜种植的3个主要步骤：3A模式粘附（Attachment）侵袭 （Aggression）血管形成（Angiogenesis）发病相关的学说体腔上皮化生学说： 卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，受经血、慢性炎症等刺激后，均可衍化为子宫内膜样组织，形成内异症。诱导学说： 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下发展为子宫内膜组织。发病相关的因素遗传因素：患者一级亲属的发病风险 是无家族史的7倍。免疫因素：免疫力低下炎症: 腹腔液中活性巨噬细胞、细胞 分裂、生长因子等均增加病 理卵巢：卵巢最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。大小不一，一般为5-6厘米，与周围组织粘连。病 理-卵巢巧克力囊肿病 理宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：亦为内膜异位症的好发部位。宫颈:较少输卵管: 直接累及粘膜者少，常与周围病变组织粘连，扭曲病 理腹膜 早期：白色混浊腹膜灶，火焰状红色灶，腺样息肉灶、卵巢下粘连等无色素灶。 典型：早期无色素灶约需6-24个月形成典型的色素沉着子宫内膜异位病灶。不同形态的子宫内膜异位灶病 理-镜检-临床与病理不一致早期病变： 在病灶中可见典型的异位内膜组织晚期病变：典型组织结构被破坏，镜下能 找到少量内膜间质细胞即可确诊本病，甚至发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。镜下内异症：10%-15%临床表现症状痛经：典型症状：继发性、渐进性的痛经月经前1-2天开始，月经来潮2-3天加重疼痛程度不与病灶大小成正比性交痛：多见于子宫直肠陷凹的内异症临床表现症状不孕：不孕率高达40%重症患者盆腔广泛粘连和输卵管蠕动减弱卵巢功能障碍：排卵障碍、黄体功能不足未破卵泡黄素化综合征（LUFS）自身免疫反应：B淋巴细胞产生抗子宫内膜抗体，干扰受精卵输送和着床临床表现症状月经失调：15%-30%患者经量增多、经期延长卵巢无排卵、黄体功能不足及合并子宫腺肌病特殊症状：肠道内异症-周期性的腹痛、便血泌尿系内异症-周期性的尿痛、尿血鼻粘膜内异症-周期性的鼻衄颅内内异症-周期性的头痛、颅内出血手术切口内异症-局部周期性的疼痛、触痛包块临床表现体征早期内异症：无异常典型的内异症： 子宫后倾固定： 触痛性硬结：直肠子宫陷凹、宫骶韧带或 子宫后壁下段 附件包块 诊断临床表现：初步诊断辅助检查： B型超声检查： CA125值测定： 腹腔镜检查+活检： 诊断内异症的金标准鉴别诊断卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病临床分期-1985年r-AFS分期法 病灶大小 粘连范围 3cm 2/3包入 腹膜 浅 1 2 4 深 2 4 6 卵巢 右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 右深 4 16 20 致密 4 8 16 左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 左深 4 16 20 致密 4 8 16 输卵管 右 薄膜 1 2 4 致密 4 8 16 左 薄膜 1 2 4 致密 4 8 16直肠子宫陷凹封闭 部分 4 全部40若输卵管伞部全部包入应改为16分；I期（微型）：1-5分；期（轻型）：6-15分；期（中型）：16-40分；期（重型）：40分临床分期-各期病变的表现和评分治疗-治疗原则据患者年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求制定治疗方案。 症状轻微者采用期待疗法 有生育要求者：轻度-药物治疗 重度-保留生育功能的手术 无生育要求者： 年轻重度患者-保留卵巢功能手术+激素治疗 年龄较大的重度患者-根治性手术治疗-期待疗法适应症：病变轻微、无症状或症状 轻微者方法：定期随访 对症治疗希望生育者：相关检查 尽早受孕治疗-药物治疗短效避孕药（假孕疗法）： 作用：抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩 缓解痛经，减少经量 适应症：有痛经、无生育要求的轻度内异症者 常用药物及用法：1片，qd，连服6-12月治疗-药物治疗高效孕激素：首选药物 作用：抑制垂体促性腺激素的释放 直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内 膜萎缩和闭经 常用药物及用法：甲地孕酮，40mg，qd，6个月孕激素受体调节剂： 米非司酮，25mg，qd，6个月 无雌激素样影响，无导致骨丢失的危险治疗-药物治疗孕三烯酮：睾酮类药物 作用：抗孕激素和抗雌激素 疗效与达那唑相同，但副作用小 用法：2.5mg，2次/周，连服6月达那唑：假绝经疗法 作用：抑制GnRH的分泌，阻断FSH、LH合成与释放 直接抑制卵巢甾体激素的合成 与靶器官性激素受体相结合，使内膜萎缩 用法：200mg，Bid，连服6月治疗-药物治疗促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，药物性卵巢切除) 作用：较天然的GnRH活性高数十倍至百倍 长期连续应用使垂体GnRH受体被耗尽 常用药物及用法： 亮丙瑞林针：3.75mg，1次/28天，皮下注射 戈舍瑞林针：3.6mg，1次/28天，皮下注射孕三烯酮： 2.5mg，2次/周， 连服6月达那唑：200mg，bid， 连服6月避孕药、甲地孕酮亮丙瑞林针戈舍瑞林针散结镇痛胶囊治疗-手术治疗适应征：药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者卵巢内膜异位囊肿直径大于5-6cm，特别是迫切希望生育者治疗-手术治疗手术分类：3种保留生育功能手术： 适应症：年轻有生育要求的患者，特别是用 药无效者 手术范围：尽量切净或消除内膜异位灶，保 留子宫和双侧、一侧或至少部分 卵巢 方法：腹腔镜或剖腹手术。治疗-手术治疗保留卵巢功能手术： 适应症：年龄45岁以下，无生育要求的 重症患者 手术范围： 切除盆腔病灶 及子宫，保留 至少一侧或部 分卵巢。治疗-手术治疗根治性手术： 适应症：45岁以上近绝经期的重症患者 手术范围： 将子宫双附件及 盆腔内所有内膜 异位病灶予以切 除治疗-联合治疗药物与手术联合治疗 术前用药治疗3个月，有利于手术 术后用药治疗3-6个月，降低复发率其他特殊治疗 对仅表现不孕的极轻度内异症的患者，可进行促排卵及助孕技术子宫腺肌病（ adenomyosis ）定义：子宫内膜腺体和间质浸润子宫肌层病因:多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。子宫腺肌病-病理大体：子宫呈均匀增大,有弥漫型及局限型两种病灶。 局限型生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。镜检：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。子宫腺肌病-临床表现及诊断病史：30岁以上的经产妇临床表现： 症状：经