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小肝癌螺旋CT诊断进展【关键词】 小肝癌 螺旋CT 诊断进展原发性肝癌(primaryhepatocellularcarcinoma,PHCC)是我国常见的恶性肿瘤,死亡率高，肝癌的早期诊断是提高患者生存率的重要手段1，过去普通CT检查对于小肝癌，特别是微小肝癌的检出有很大困难。近十年来，特别是近年来多层螺旋CT多期动态扫描的应用，使小肝癌及微小肝癌的检出率和定性准确率有明显提高，本文就小肝癌螺旋CT诊断综述如下。1 小肝癌的病理基础小肝癌(small hepatocellular carcinoma,SHCC)的定义尚未统一，中国肝癌病理协作组的判定标准是：单个癌结节最大直径 3 cm,多个癌结节数目不超过2个,最大直径之和 3 cm。诸多研究认为,肝硬化与PHCC存在相关性,在肝硬化基础上发生PHCC是一个多阶段过程。在此过程中,再生结节(regenerate nodule,RN)可能是第一步,然后经过发育不良结节(displastic nodule,DN)，伴中心恶变灶形成,最后发展为SHCC，其中根据其细胞异形性程度,又分为低度发育不良结节(low grade DN)和高度发育不良结节(high grade DN)两类,后者细胞异形性程度较高,被认为是癌前病变2。研究发现，DN发展为SHCC可在4个月完成，根据HCC的形态、结构及预后可分为5型:早期HCC(eHCC),肝小叶及假小叶结构未被破坏,常含门脉结构,肿瘤细胞高度分化,呈替代性生长,尚未呈膨胀性生长,无假包膜形成,无门脉浸润及肝内转移;型(单结节型)膨胀性生长,包膜明显;型(单结节伴结节外生长型)向结节外替代性生长,边界模糊;型(相连多结节型)为多个有包膜的毗邻结节呈膨胀性生长,并替代周围假小叶;型(边界不清型)肿瘤与非肿瘤组织分界不清,呈浸润性生长3。根据Edmonson-Steiner分级4,肝癌细胞分化程度分为级。小肝癌的组织学类型与正常肝组织类似,瘤实质呈细胞索样结构,基质由含血的衬以单层内皮细胞的血窦组成。根据结构图像的不同,按世界卫生组织(WHO)分类法1,肝癌细胞组织学类型分为4型:梁索型、假腺管型、实体型、纤维硬化型,以梁索型最多见。SHCC的发生发展较为复杂,病灶内可见脂肪变性、透明细胞形成、凝固性坏死、液化坏死、出血、纤维化等多种改变,其中脂肪变性较多4。假包膜是HCC的特征,90 %具有不同程度的假包膜,是由肿瘤生长压迫的肝板和肝板周围的网状纤维组成,使其由原放射状排列变成平行排列。发生癌变早期,由于肿瘤分化好、生长速度慢,对周围组织压迫不明显,不形成包膜,此时病灶边界不清,大小常<15mm,无门脉浸润及肝内转移,多起源于假小叶内,形成“结中结”。此类SHCC病灶中心部分肿瘤细胞为中度分化，周围为高度分化。随着瘤体增大,其分化程度下降,生长速度加快,包膜形成。影像学表现为病灶境界清晰，肿瘤进而呈浸润性生长,破坏、突破包膜,境界变为模糊不清,出现局部小结节状突出,甚至瘤旁卫星灶形成。肝脏为双重血供,75 %80 %来自门静脉(PV),20 %25 %来自肝动脉(HA)。而肝癌90 %94 %由肝动脉供血。在SHCC发生发展过程中,其血供是动态变化的。DN常由HA和PV双重供血,随着结节的增大和异形性的增加,在局部缺氧、代谢产物等的作用下,肿瘤新生血管形成,且新生血管只由动脉构成,其血管平滑肌不发达,部分仅由内皮细胞构成,形成迂曲扩张的畸形血管。96 %的DN主要由PV供血,而97 %的eHCC主要由HA供血5。随着肿瘤体积增大,分化程度降低,其门脉供血比例逐渐减少,而肝动脉供血比例逐渐增多。且肿瘤血管与肝窦及门脉小分支相交通,由于压力高于PV,PV对肿瘤的灌注受阻,而成为肿瘤的引流静脉,使肿瘤表现为动脉供血为主。这也是肝癌易发生动静脉漏的原因6。高分化肝癌往往是少血供的,主要由门脉供血7。2 小肝癌扫描技术2.1 层螺旋CT应用 单层螺旋CT扫描较普通CT机扫描速度快，属于容积式扫描，一次屏气1530秒就可以进行全肝扫描，不遗漏病灶，这在客观上为小肝癌诊断提供技术条件，为临床医生诊断小肝癌提供了可能，特别是螺旋CT双期及多期扫描广泛应用，反映出对比剂在小肝癌动脉期、门静脉期不同时段的瞬间分布差别，较真实地反映了肝癌双重供血的病理特点，使小肝细胞癌检出率明显增加，已成为小肝癌定性诊断的重要手段。但由于扫描时间仍相对较长，病灶所处的位置不同，扫描病灶不是处在真正动脉期，无法显示其血供特点，造成一定程度上的漏诊。2.2 多层螺旋CT应用 多层螺旋CT(Multi slice spiral CT,MSCT)的出现,使肝脏的多期，尤其是动脉双期增强扫描成为可能。MDCT不仅有更快的Z轴扫描速度,而且纵向分辨率提高,可采用较薄的扫描层面进行容积扫描,能在较短的时间内完成靶器官全程的扫描,克服了以往单层CT(spiral CT,SCT)扫描时间过长的缺点8。由于肝脏特殊的双重血供及肝癌主要系动脉供血的特点,因而如何准确进行动脉期的扫描是小肝癌检出成功的关键。肝动脉期是造影剂从肝动脉进入肝脏到对比剂从门脉流入肝脏之间的一段短暂时间，SCT因扫描速度慢，显然不能满足这一条件,而MS CT能准确进行动脉期扫描。2.3 对比剂注射方法 非离子型对比剂(浓度为300370 mg/mL的碘剂)通过高压注射器以35 mL/s的速度注入病人体内1-3。虽然更高的注射速度可以提高对于富血供肿瘤的诊断敏感性,但也可由于肝动脉-门静脉分流而引发过多的假阳性结果。使用对比剂的总量根据不同研究结果各不相同。某些文献报道对于所有的病人均使用相同的剂量,即100 mL1或150 mL9,而另一些文献则认为,应根据病人的体重以2 mL/kg的比率调整用量10。2.4 动脉期扫描 动脉期是检测HCC结节和富血供性肝转移的最重要时期,其检测出的HCC病变的数量要明显多于门静脉期9。在本期,大多数富血供性病变,血管密度都呈现轻到中度的增高,但其强化幅度通常低于主动脉,这一点明显区别于肝血管瘤,后者通常呈现出与动脉相等的密度。部分HCC是乏血供的肿瘤,因而,在动脉期呈现低密度。动脉期扫描方法也根据各种不同的研究而发生着变化。Murakami等9和FoLey等11尝试采用双动脉期扫描,即包括动脉期早期和动脉期晚期两个部分。这种方法发现肝脏异常改变的敏感性要高于单动脉期扫描,且在双期中的动脉期晚期发现病变的机率要高于动脉期早期9。而Ichikawa等12发现单独的动脉期晚期扫描的敏感性和双动脉期扫描没有本质差别,而这二者都显著高于单独的动脉期早期扫描。根据研究,在94 %的病例中,肿瘤和正常肝脏之间的密度差别在动脉期早期(平均13.8 HU)要显著低于动脉期晚期(平均36.7HU)1。Laghi等10也证实在动脉期晚期的图像上发现的HCC的结节数量要显著多于动脉期早期。但动脉期早期扫描并非没有作用,根据FoLey等11的研究,以动脉期早期扫描所获得结果为基础,可以得到更高质量的三维肝脏血管图像,从而为肝切除和肝移植手术提供更好的术前分析。进行动脉期扫描,延迟时间可以用多种方法确定,如自动对比剂跟踪法。使用这种方法可以在肝动脉内对比剂达到一定浓度时启动扫描,但Sandstede等13使用这种方法只能在41 %的病人获得合适的肝动脉期图像。由于各种方法均有明显的优点和缺点14,因而,固定的扫描延迟时间更加常见。一般来说,动脉期早期延迟时间为2025秒;动脉期晚期延迟为3540秒10,11。在肝硬化的病人,由于肝动脉-门静脉分流的存在,暂时性的密度升高区可以在动脉期,尤其在动脉期早期观察到。在非强化期和门静脉期，任何HCC应具有的异常表现以及外周典型的楔形密度异常区域的缺乏将有助于区分肝硬化和HCC，而HCC所致的广泛的肝动脉-门静脉分流有可能引起门静脉分支的早期显影。2.5 门静脉期 在本期大多数的HCC呈现低密度,同时,伴有或不伴有细小的环状强化。缺乏血供的一些HCC结节,在门静脉期,当绝大部分的正常肝实质都发生强化后是最容易被发现的。而与肝动脉期早期和肝动脉期晚期相比,在门静脉期,一部分富血供的HCC结节也更容易检测到10。另外,门静脉期的图像对于鉴别门静脉和肝静脉是否受到肿瘤的侵犯也是有帮助的。根据研究,当使用2.5 mL/s的注射速度时,正常肝脏门静脉的强化峰值将出现在第87秒;而使用5 mL/s时,峰值将为第63秒。使用MSCT,注射速度为45 mL/s时,对于门静脉期而言,6065秒的扫描延迟将会是比较合适的。2.6 延迟期扫描 对于富血供的HCC,延迟期扫描可以更清楚地显示病灶边界,并提高肿瘤包膜的显示率。据研究,在79例富血供的HCC中，动脉期检出率为86 %,门静脉期为67 %,延迟期为72 %,肝细胞癌病灶的检出与显示以肝动脉期最多,而有些病灶仅在延迟期图像上显示(7个)10。对113例肝细胞癌患者研究发现，进行动脉期、门静脉期、延迟期扫描，扫描时间分别为延迟30秒、60秒、180秒,注射总剂量为100 mL12。结论为三期扫描平均灵敏度为89 %,而双期扫描为86 %;三期扫描特异性为99 %,双期扫描为99 %;延迟扫描可提高肝细胞癌患者的诊断准确率(14 %)。2.7 扫描层厚 MSCT可以使用比单层螺旋CT更薄的层厚,在一个屏气周期内完成全肝扫描。在层厚为2.5 mm的情况下,与5.0 mm、7.5 mm、10.0 mm相比,发现了更多直径小于10 mm的肝脏病变,尤其是一些乏血供的转移瘤11。在MSCT研究中,对于富血供HCC的检测敏感性，层厚为2.5 mm时为76 %,5.0 mm为73 %,7.5 mm为67 %12。这三种情况中的任意两者之间的差别都不具有统计学意义,但是,对于直径为10 mm或是更小的病变而言,层厚为2.5 mm和5.0 mm要比层厚为7.5 mm时所获得图像的敏感性更高。所以,一些学者认为,对于富血供肿瘤的检查,最多使用5.0 mm的层厚。过薄的层厚(如1.25 mm)虽然可以增加空间分辨率,但也会由于降低信噪比而降低对比度分辨率。3 小肝癌螺旋CT诊断SHCC在CT动脉期-门脉期-延迟期扫描中有多种类型表现。3.1 典型表现 由于大部分SHCC血供丰富,主要由肝动脉供血,而肝实质主要由门静脉供血,在肝动脉期进行扫描成像,肿瘤与肝实质之间有明显差异,故典型表现为肝动脉期明显强化,呈高密度;门脉期肝实质强化达到峰值,而SHCC密度下降为等或低密度;延迟期病灶的密度进一步下降为低密度,呈“速升速降”的强化曲线特征,此类典型表现约占60 %15,易于检出和定性。有少数病灶表现为肝动脉期轻度强化(与平扫相比),呈等密度,而门脉期和延迟期为低密度。此类表现除扫描延迟时间的因素外,亦提示少数SHCC血供较少,动脉期仅为轻度强化,但门脉期和延迟期强化下降,其强化曲线仍属“速升速降”型。此类表现约占12 %15。3.2 不典型表现 在动脉期-门脉期-延迟期中表现为高-高-高密度或高-等-等密度。此类强化方式少见,可能存在肝动脉与门脉双重供血,或者肿瘤的细胞外间隙较大,对比剂滞留时间较长,病灶可以持续强化15。另外,从病理分型上看,血管扩张型肝癌因有异常丰富的血管,门脉期和延迟期持续强化16。动脉期边缘强化,门脉期和延迟期仍持续强化,呈不均匀略高密度。病理检查此类肝癌含纤维成分较多,因此早期没有强化,或轻度到中度强化,而门脉期和延迟期仍可见到持续强化，特别是硬化型肝癌为一种特殊组织形态的HCC,窄条状的癌细胞索被致密的结缔组织分隔16,门脉期和延迟期强化特别明显。此型HCC亦较少见。动脉期、门脉期和延迟期均为低密度,约占10 %左右,主要因病灶内坏死、出血和囊性变、脂肪变以及透明细胞变等,致病灶内血供减少所致,导致鉴别诊断困难17-18。但这类SHCC尚有其特征性表现19，(1)病灶边缘部的CT表现:平扫病灶边界模糊,增强病灶边界清晰且轻度不规则。小肝癌病灶边缘部多数缺乏纤维假包膜,肿瘤呈浸润性生长,边缘部的肿瘤细胞与正常肝细胞交错存在是此特征表现的病理基础20。(2)病灶内部的CT表现:增强后仍呈低密度的小肝癌,瘤体内密度不均匀,出现多个小点状密度更低区。病灶内坏死、出血和囊性变、脂肪变以及透明细胞变等是这一特征的病理基础。SHCC大部分动脉期表现为均匀强化,出现坏死或囊变很少,表现为环状强化,是一种少见的强化形态,占5.7 %,与病理对照后发现这种病灶内有大片的坏死区域,甚至囊变,仅周围少许癌组织存活21。但并非所有螺旋CT动脉期不强化的病灶都是乏血供的18，这与扫描延迟时间的选择密切相关。虽然螺旋CT检查时，一次屏气可完成全肝扫描,并且可以在肝脏增强的不同时期进行扫描,但螺旋CT扫描是逐层进行的,每个层面的采样时间都不同。动脉期采用头尾方向扫描时,膈顶层面和肝脏下极层面的扫描时间差较大,开始动脉期扫描时,膈顶的SHCC也许尚未开始强化,因为SHCC的强化峰值时间在36秒左右;而肝脏下极层面的病灶则可能已过强化的峰值,因而均未能见到强化表现18,22。Ohishi等23报道有些病灶早期强化不明显,但在血管造影和CT血管造影(CTA)检查时,仍表现为富血供的,肝动脉化疗栓塞(TACE)介入治疗后,碘油CT检查亦可见到病灶内碘油显著沉积。由此可见,延迟时间选择不当,对病灶的检出和定性均有影响。而决定延迟时间的因素甚多,包括造影剂总量、注射速率、影响循环时间的生理和病理因素等,有些因素是难以预测和控制的24。因此,合理选择肝动脉期的延迟时间非常重要。包膜是肝癌的另一特征表现。直径在1cm以下的小肝癌很少能检出包膜,随着病灶增大,更多的肿瘤出现包膜。通常,肿瘤包膜在病灶直径达12cm时开始出现,包膜的出现提示肿瘤生长缓慢,较大的肿瘤包膜较厚25。肿瘤包膜最常见的螺旋CT表现为:平扫和动脉期呈低密度,门脉期或平衡期为病灶周边环形高密度，这与包膜纤维组织结构较致密、血流速率较慢、对比剂流入流出缓慢有关。脂肪变性亦为肝癌的特征之一,典型表现为病灶内散在分布的小片状或簇状极低密度区,无强化效应。透明细胞变性区亦较常见,CT表现为密度不均的低密度区。透明细胞变的癌灶与不强化之间有何关系尚不明了。Honda等26等报告一组小肝癌病例,脂肪变性和透明细胞变性占85 %。SCT双期或多期扫描是肝脏小结节病灶首选检查方法之一。小肝癌病灶的定位、定性以SCT和/或MRI动态增强可信度最高。经长期探索,在双期或多期扫描中,小肝癌的表现较为典型,诊断并不困难,正确诊断率可达90 %以上18。约10 %的病灶表现不典型,其原因是目前研究的重点。在小肝癌的检出和定性方面动脉期价值最大,其作用已得到充分肯定和高度评价27;门脉期和平衡期之间无统计学差异。双期扫描(动脉期加门脉期)可作为小肝癌CT诊断的常规技术,但对不典型病例,平衡期扫描很有必要,有助于病灶的定性28-29。4 小肝癌的主要鉴别诊断表现不典型的SHCC病例,常需要与肝血管瘤、肝脏局灶性结节状增生(focal nodular hyperplasia，FNH)鉴别。螺旋CT对动脉期-门脉期-延迟期的增强扫描表现为高-高-高密度、高-等-等密度的SHCC,血供异常丰富,和血管瘤及FNH不易鉴别。血管瘤在动脉期可有明显强化,呈均匀高密度,和SHCC强化一致,但一般强化从边缘开始,其强化程度明显比SHCC高,密度与同层主动脉的密度一致。而且血管瘤的强化持续时间比SHCC长,两者的时间-密度曲线不同,可供鉴别30。FNH强化方式亦与此类SHCC相似。大的FNH动脉期强化明显,而且在灶心瘢痕区域以外，强化均匀一致,有时可显示其粗大扭曲的滋养动脉,位于中心瘢痕内或灶周31。包膜的出现高度提示SHCC,而中心星芒状瘢痕的出现高度提示FNH,但在较小的病灶出现率低,和SHCC的鉴别仍有困难。此外,伴有脂肪肝的病例,因肝实质密度下降,病灶在平扫及多期扫描中均为高密度,亦不易与血管瘤鉴别。观察病灶的强化曲线,如强化方式仍属于“速升速降”型,则符合SHCC。无典型强化曲线者,诊断仍有困难,需MRI检查进一步鉴别。第二种不典型强化方式的SHCC较为少见,动脉期病灶边缘强化,门脉期和延迟期病灶仍有强化,呈不均匀略高密度,易误诊为血管瘤、炎性假瘤或肝脓肿。炎性假瘤早期强化不明显,门脉期和延迟期可见病灶周边环行强化、核心样强化和纤维间隔形成。病理上其中心为凝固性坏死,周边有纤维包膜形成,因此门脉期和延迟期病灶边界显示清晰,且略有缩小,灶心凝固性坏死表现为极低密度区,与SHCC可以鉴别。与肝脓肿可以鉴别的是SHCC病灶周围水肿不明显,无规则的脓肿壁形成18。乏血供的SHCC亦较少见,病灶于动脉期无强化表现,门脉期和延迟期均为低密度。此类病灶易与其他乏血供病灶相混淆,特别是与肝硬化结节鉴别相当困难。但根据此类SHCC的两大特征，即平扫病灶边界模糊,增强病灶边界清晰且轻度不规则;增强后仍呈低密度的瘤体内密度不均匀,出现多个小点状密度更低区19可以鉴别。HCC脂肪变性成分较多时需与血管平滑肌脂肪瘤(AML)相鉴别。后者是肝脏少见的良性肿瘤,病理上由平滑肌细胞、厚壁血管和脂肪细胞组成,脂肪细胞可有不同程度的空泡变32。动态增强扫描显示AML为富血供肿瘤,动脉期强化明显,因其成分复杂,强化不均,偶可显示灶内血管影。门脉期和延迟期实质部分有持续强化,且大多无包膜形成33。结合有无肝炎或肝硬化病史、甲种胎儿蛋白(alphafetoprotein，AFP)是否升高,有助于鉴别。【参考文献】 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