左肝内胆管结石132例诊治分析.doc

左肝内胆管结石132例诊治分析 作者：丁超 周国云 诸葛文嵩 胡维君【关键词】 胆管肝内胆管结石在我国发生率较高，左侧肝内胆管结石明显多于右侧。1997年7月至2007年2月本院用肝叶切除术治疗左肝内胆管结石132例。总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组中男51例，女81例，年龄2973岁，平均44.8岁。结石分布：肝左外叶94例，左肝内外叶33例，肝左内叶5例；合并胆囊结石60例，合并胆总管结石56例，合并胆囊与胆总管结石16例。术后B超检查132例，其中12例因腹壁肥胖、肠道气体干扰影响B超结果而作MRCP检查。既往有胆囊切除史9例，胆囊切除、胆总管探查T引流术5例。1.2 手术方式 肝左外叶切除123例，左半肝切除9例，胆总管探查T管引流132例，本组病例均切除胆囊。术前检查结果与术中发现情况基本相符。术后有2例患者病理为肝胆管癌变，左内叶与左外叶各1例，占1.5%。1.3 结果 术后切口感染13例（9.85%），换药后愈合。胆漏4例（3.04%），经引流721d后胆漏消失。胸腔积液2例（1.52%），经胸部穿刺引流愈合。膈下积液2例（1.52%），予以B超定位穿刺引流。上消化道出血1例（0.76%），予以保守治疗后出血停止。本组病例术后无1例死亡。术后经T管造影和B超检查发现肝左内叶胆管结石8例（6.06%），术后6周胆道镜取石，效果好。2 讨论2.1 病理特点和治疗原则 左肝胆管结石是常见而又特殊的肝内胆管结石类型。其特点包括：（1）肝内胆管结石局限于左肝胆管系统，常伴有肝内胆管狭窄、狭窄段以上胆管的扩张、肝段的纤维化或萎缩，少数病程长的患者甚至发生胆管癌；（2）伴随或不伴随肝外胆道病变；（3）肝内结石治疗的原则是：取净结石，解除狭窄、去除病灶、通畅引流。2.2 确定左肝内结石的位置和分布 术前B超诊断肝内胆管结石的准确率可达100%，可提供胆石存在的部位，有无胆管梗阻，有无肝萎缩。同时可提供是否肝硬化、脾大、门脉高压及肝外胆管结石等信息。必要时可行MRCP、PTC、ERCP等检查。术中胆道镜检查可再次确认结石的部位，还可了解肝胆管狭窄的情况，指导肝切除的范围。切肝和取石后还需再进行胆道镜检查，才能取净肝内结石。另外，术中胆道造影及B超检查，也可减少肝内结石残留，为制定完整的手术方案提供参考。2.3 左肝叶切除范围的选择 病变肝叶切除不够是肝内结石残留复发的常见原因。本组左外叶切除123例，占93.18%，术后有8例左内叶仍有结石而行胆道镜取石。究其原因与其切除范围选择不当有关。对左外叶结石合并左内叶结石患者需作左半肝切除才能获得彻底治愈，因为病变的肝叶既是结石残留的所在，又是结石复发的主要部位，只有最大限度地切除病变的、尤其是萎缩疤痕纤维化的肝叶组织，才有治愈患者的把握。如存在左肝管明显狭窄，宜尽可能做左肝叶切除，从严掌握胆肠引流术的指证，以保留胆道的正常生理功能。本组中2例肝左外叶结石合并左肝管严重狭窄，行肝左叶切除而痊愈。有资料表明，左半肝切除在手术用时、术中失血、术后并发症等方面与肝左外叶切除术无明显差异。本组患者均采用右侧肋缘下切口或肋缘下“人”形切口，术中先切除胆囊。在肝胆管结石的外科治疗中肝左外叶切除术并非是以前认为的“实用、经济”，它仅适用于局限性肝左外叶结石的处理，而左半肝切除也不是那么“危险”，对于弥漫性左肝管结石，宜尽量采用。2.4 胆道造影和胆道镜在术后的应用 本组中术后肝左内叶结石8例，均经胆道镜取石治愈。为了给术后胆道镜取石提供方便途径，放置T管要遵循下列原则：（1）T管要粗，大于22F；（2）T管长臂要与胆总管垂直，不能弯曲；（3）T管应从腹直肌垂直引出腹腔。2.5 降低术后并发症 本组病例术后并发症主要是切口感染，与术前胆道感染未控制，低蛋白血症和肝功能异常等有关。术后1例并发上消化道大出血为应激性溃疡所致，经处理后出血停止。对急性胆管炎发作的患者行左肝叶切除术应慎重考虑，应先行强有效的抗感染及全身支持治疗，若感染难以控制，则先行PTCD或ERCP引流，缓解症状，改善患者的一般情况，创造条件，争取一次较彻底的手术，尽可能减少并发症。【参考文献】 1 陈孝平主编. 外