心脏瓣膜置换老年患者围术期的处理.doc

心脏瓣膜置换老年患者围术期的处理 作者：渠川铮，宋艳艳，缪月琴，张瑞英【摘要】 ：为观察老年患者心脏瓣膜置换围术期心功能的变化和并发症的发生，选择2006年1月2008年10月共45例60岁以上行心脏瓣膜置换术的老年病人，观察其围术期间生命体征、血流动力学、多脏器功能变化及并发症的发生情况。结果，本组生存42例，发生各种并发症19例，死亡3例。其中发生心力衰竭1例、多脏器功能衰竭（MODS）2例，呼吸功能不全、肾功能不全各1例，肝功能不全3例，消化道出血2例，二次开胸止血3例，心律失常6例。存活出院者心功能及全身情况均有明显改善，术后近期效果好。老年患者围术期易发生心、肺、肾、脑等并发症，术后恢复时间较长、病死率较高。 【关键词】 瓣膜置换；围术期；老年人随着心脏外科手术技术、心脏保护及围手术期处理的不断提高，心脏瓣膜置换术病死率逐年下降。人们对生活质量要求的提高，换瓣的年龄逐年上升。从2006年1月-2008年10月我院为60岁以上患者行人工瓣膜置换术共45例，占同期瓣膜置换术的16.3%。1 资料与方法 本组男26例，女19例，年龄6071岁，体重4792kg，心功能级，重症瓣膜病8例，其中心胸比大于0.70 3例，左室舒末径大于70mm 5例。风湿性心脏病30例，心脏瓣膜退行性病变15例，合并房颤6例，合并冠心病5例，合并高血压、糖尿病各2例。病程135年，平均25年。有心力衰竭史26例，心源性恶病质2例。2 围手术期处理 2.1 术前处理 术前准备应根据心脏瓣膜病变的性质、心肌损害的程度以及血流动力学的变化特点，给予强心、利尿、扩血管药物治疗。肝功能异常者可给予保肝治疗，至肝功能正常1周后手术，若长时间保肝治疗肝功能仍未恢复正常，但心力衰竭纠正者可以手术。胃肠道瘀血引起的营养不良、低蛋白血症或贫血患者，术前给予高营养饮食，静脉滴注血浆、白蛋白或新鲜血。2.2 手术方法 手术在全身麻醉、低温、体外循环下进行。心肌保护采用顺行或持续灌注含血心脏停跳液，心表面冰屑降温。本组行二尖瓣置换（MVR）21例，主动脉瓣置换（AVR）18例，双瓣膜置换（DVR）6例，换瓣同期行冠脉搭桥（CABG）4例。三尖瓣成形8例，左心房血栓清除术4例。平均转机时间114.1min，阻断升主动脉64min。2.3 术后处理体外循环停止后开始泵入多巴胺、多巴酚丁胺，返回监护室，呼吸机辅助呼吸，平均带管12.4h。常规使用血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝甘、肾上腺素等）辅助循环。有低心排者加用肾上腺素增强心肌收缩。监测血压BP、CVP、HCT，补充血容量或胶体液，严格限制晶体入量，间断补充人体白蛋白，同时加用西地兰、速尿，尽快排出体内间质多余的水份，减轻心脏负荷。加强呼吸道管理，严密监测肝肾功能。3 结果 本组生存42例，发生各种并发症19例，死亡3例。其中发生心力衰竭1例、MODS 2例，呼吸功能不全、肾功能不全各1例，肝功能不全3例，消化道出血2例，二次开胸止血3例，心律失常6例。4 讨论4.1 术前检查及术前准备 60岁以上心脏瓣膜病患者主要临床特点：全身各脏器功能开始减退，除心脏瓣膜病变外，常合并其它心、脑血管、肝、肾和呼吸系统系统疾病。本组合并2种以上疾病6例，占13%。病程长、年龄大，出现心功能不全时间长、症状重。多合并低蛋白血症、血脂异常，机体抵抗力差，易继发感染。年龄大、骨质疏松，术后渗血多，胸骨愈合时间长。低氧血症明显，术前动脉血氧分压多在60mmHg左右。增加了手术的危险性和术后处理的难度。术前应仔细询问病史，认真查体。除常规检查外，对已确诊患有冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病者无明显胸痛症状，但ECG出现ST段、T波缺血性改变和临床上有心绞痛症状的60岁以上患者，均应行冠脉造影检查。4.2 手术及注意事项 由于年龄大、骨质较疏松，用开胸器撑开胸骨时应动作缓慢，避免胸骨骨折造成术后出血及胸骨愈合困难。阻断升主动脉时，心肺转流暂时降低流量，慢慢阻断升主动脉，防止损伤主动脉壁造成大出血。术中采取超滤、提高预充液中胶体比例、提高灌注压等方法，减少间质水肿。关于人工心脏瓣膜的选用，目前仍有争议。生物瓣不需要长期抗凝，出血或血栓栓塞并发症发病率较低，但生物瓣的耐久性仅1015年。换瓣后再手术率较高，而且对老年人增加了手术的难度和手术病死率。因此，近年许多学者主张选用机械瓣。有报道显示，机械瓣和生物瓣长期存活率差异无统计学意义。机械瓣的血栓栓塞率与生物瓣相似。本组换机械瓣40例，生物瓣5例，术后未发生因抗凝治疗导致的出血或者血栓栓塞。其抗凝方法：术后第24天即给药。华法林首剂0.040.08mg/kg，以后根据凝血酶时间（PT）测定来调整剂量。出院后根据饮食、有无牙龈出血或13个月复查PT后再调整抗凝药物剂量。4.3 合并冠心病的处理 60岁以上患者行心脏瓣膜置换手术，首先应排除是否合并冠心病。术中进一步探查冠状动脉有无狭窄、硬化及结节，以决定是否同期行CABG。手术应先行心脏瓣膜置换，而后用大隐静脉或者乳内动脉进行升主动脉与冠动脉旁路移植。4.4 术后处理 根据老年人的特点，围术期应注意合并的心脑血管、肝、肾和呼吸系统疾病的治疗。加强心功能支持，延长正性肌力药和血管活性药物使用时间，加强强心、利尿、扩血管治疗，以增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷，增加心排血量。对大心脏患者术前、术后应用心肌极化液，改善心功能。监测肝肾功能，如果肾功能呈进行性损害，尿量减少，应积极行床旁透析，防止发生肾功能衰竭。出现肝功能损害，使用谷胱甘肽改善肝功能，防止肝衰竭。加强呼吸道护理，辅助患者拍背排痰，鼓励患者咳嗽，常规使用氨溴索口服，防治肺部并发症（低氧血症、感染）发生。抗生素要定时、足量的应用，防止术后感染。术后常规补充胶体，应用利尿剂减轻肺间质水肿，利于肺功能恢复。并发呼吸衰竭，适当延长辅助呼吸时间。积极处理合并症。合并糖尿病患者，围手术期应尽可能将血糖控制在正常范围，针对术后应激性血糖升高难以控制时，可持续泵入胰岛素控制血糖；合并高血压患者，采用口服降压药、持续静脉泵入降压药等方法，控制血压在理想范围，维持血压稳定。针对消化道出血，每个病人术后常规应用质子泵抑制剂，预防消化道出血，效果良好。预防血栓栓塞。针对术后肺栓塞并发症的高发生率，采用术后24h应用低分子肝素抗凝治疗23d，术后24h口服华法林抗凝治疗。加强营养支持。术后间断输血浆白蛋白及少量新鲜血，防止低蛋白血症。【参考文献】 1Aksoyek A，Ulus AT，Tutun U，et al. Cardiac valve weplacemen with mechanical prostheses in patients aged 65years and overJ.J Heart Valve Dis， 2004，13:641-650. 2张向华，朱家麟，张宝仁，等.60岁以上病人心脏瓣膜替换术J.中华胸心血管外科杂志，1999，15（1）:165-166. 3Kurlansky PA，Winlliams DB，Traad A，et al.The influence of coronary artery disease on qua