急性肠系膜血管缺血性疾病8例临床分析.doc

急性肠系膜血管缺血性疾病8例临床分析【关键词】 缺血性疾病 我院1997年10月2007年5月共收治8例肠系膜血管缺血性疾病。该病多以急腹症就诊，临床常因认识不足而延误治疗。绝大多数患者预后较差，死亡率极高。为了提高对该病的认识，力争早期诊断，及时治疗，特做临床分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组8例，男5例，女3例。年龄2170岁，平均53.2岁，50岁以上者5例。 1.2 病史及主要临床表现 8例均以急性腹痛入院。入院时腹痛发生时间最短的8 h，最长的4天。入院后随病情发展，腹痛加剧。8例均有恶心呕吐，3例呕吐咖啡样物，3例有咖啡样血便，2例完全停止排气排便。入院查体：体温超过37.5 的4例，血压低于90/60 mm Hg 3例。腹腔穿刺入院时3例抽到血性腹水，以后随病情变化，全部出现腹膜刺激征。 1.3 化验及辅助检查 入院时查得8例患者白细胞在（1223）109/L，血淀粉酶正常，腹部透视8例均可见肠管积气，4例可见气液平面。B超6例腹腔内有液性暗区。2例行腹部CT显示肠系膜血管栓塞，肠系膜均有水肿、肠间隙增宽等。 1.4 诊断 本组8例最后均以急腹症行开腹探查，并经病理证实，其中肠系膜动脉栓塞2例，血栓形成2例，肠系膜静脉栓塞3例，小肠系膜根部扭转1例。 1.5 治疗及结果 8例均行开腹探查，经手术确诊后，3例肠系膜静脉栓塞患者均做坏死肠段切除及肠断端吻合术，3例均治愈。肠系膜动脉栓塞患者行栓子切除及坏死肠段切除吻合术，1例治愈，1例死亡。2例肠系膜动脉血栓形成行血栓切除及坏死肠段切除吻合术，死亡1例。1例小肠根部系膜扭转患者行粘连松解，扭转复位，加坏死肠管切除吻合术。因大部分小肠坏死，出现严重的腹膜炎，中毒性休克，多器官功能障碍，抢救无效死亡。 2 讨论 急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia AMI）是由各种原因引起的肠系膜血管血流减少而导致的肠壁营养障碍的一种综合征。由于对AMI继发因素的认识及检查水平的提高，此病的发病率有上升趋势1。本症多以急腹症就诊，诊断是否及时，治疗方法是否合理，与其预后密切相关。1967年Ottinger2将AMI分为动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成和非阻塞性肠系膜缺血4种类型，此分类沿用至今。 2.1 病因 急性肠系膜动脉栓塞的栓子多来自心脏；肠系膜动脉血栓形成大多在动脉硬化或狭窄基础上形成；肠系膜静脉血栓形成可继发于腹腔感染，肝硬化门脉高压致血流淤滞，高凝状态及外伤或手术造成的血管损伤，一旦静脉急性闭塞后很快引起内脏动脉的痉挛和血栓形成。Bjorck等3报道60例AMI，73%患者有心脏病及有血管外科手术史。 2.2 临床表现 剧烈的腹部绞痛往往是本病最开始的症状，难以用一般的药物所缓解，初由肠痉挛所致，其后有肠坏死，疼痛转为持续性。多数患者伴有频繁呕吐，并有1/4的患者出现血便，表现出麻痹性肠梗阻的症状，并渐渐出现腹膜刺激征、休克等。症状与体征不符是本病的特征之一4。 2.3 诊断 早期诊断的关键是加强对本病的认识，识别患者是否存在可能促使产生AMI的诱发因素。Bergan等5在1975年提出的剧烈而没有相应体征的上腹痛和脐周疼痛，并发房颤的心脏病，胃肠排空障碍表现（肠鸣音亢进、恶心、呕吐和腹泻）的三联征是临床早期诊断急性肠系膜动脉栓塞的主要依据6。在老年患者中要注意有无肠系膜上动脉慢性供血不足的三联症：即餐后30 min出现脐周疼痛；惧食性体重减轻和排便习惯的改变。这往往是肠系膜上动脉血栓形成的先兆，一旦出现腹部剧烈持续性疼痛，诊断中首先考虑肠系膜上动脉急性阻塞的可能。肠系膜静脉血栓形成的早期诊断较为困难。据文献报道，该病诊断误诊率高达90%95%7。该病起病缓慢、隐匿，常表现为腹部不适，便秘或腹泻等非特异性前驱症状。当引起急性完全性血管阻塞时，可出现剧烈腹痛，便血和呕吐咖啡样物，弥漫性腹膜炎，诊断性腹穿抽出血性腹水时大多已有肠坏死8。 2.4 治疗 AMI是外科危重症，需及时处理，除一般治疗措施外，手术探查，抗凝和扩血管药物应用是关键措施。手术是AMI病因治疗的最重要环节，是影响预后的重要因素，关键在于正确判断肠段的活力，合理确定肠段切除范围及手术方式。 2.4.1 一般治疗 在本病的早期阶段，仅给予一般的对症治疗，如解痉、止痛、补液及适当抗生素的治疗。当出现腹膜刺激征，甚至出现休克症状时，应立即做好手术前准备，同时给予强有力的抗感染、抗休克，纠正内环境紊乱等措施，有效地改善微循环。 2.4.2 手术治疗 及时采取手术治疗及彻底切除坏死肠管和相应肠系膜是本病的治疗方法。诊断一旦确立，即手术探查。 2.4.3 抗凝治疗 术后抗凝治疗可降低术后肠系膜血管血栓进一步扩展和降低死亡率9。 综上所述，AMI的诊断较为困难，早期诊断、早期治疗是降低本病死亡率的关键。临床医师特别是急诊医师对此病应保持足够的警惕，对可疑病例尽早进行确定性检查，是提高早期诊断率，降低死亡率的关键。【参考文献】 1 Klein HM，Lensing R，Klosterhalfen B，et al.Diagnostic imaging of mesenteric.Infarction Radiology，1995，197:79.2 Qttinger LM.A study of 136 patients with mesenteric infarction.Surg Gynecol Obstet，1976，124:251.3 Bjorck M，Acosta S，Lindberg F.Rerascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion.Br J Surg，2002，89:923-927.4 Steele SR，Mentin MJ，Place RG.Superior mesenteric vein thrombosis following laparoscopic nissen fundoplication.JSLS，2003，7:159-163.5 Bergan JJ，Dean RH，Conn JJR，et al.Revascularization in treatment of mesenteric infarction.Ann Surg，1975，182（4）:430.6 吴小剑，兰平，覃建章，等.急性肠系膜血管供血不全的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2002，22（2）：97.7 Boley SJ，Kaleya RN，Brandt LJ.Mesenteric venous thrombosis.Surg Clin North Am，1