彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断价值.doc

彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断价值 作者：倪卫星，许亮，包凌云，马晨霞，赵敏，雷志锴【摘要】 目的 ：探讨彩色多普勒超声在诊断小儿肠套叠中的应用价值。方法：选择2007年8月至2008年8月经临床证实的小儿肠套叠病例52例，回顾性分析彩色多普勒超声声像图特征。结果：52例小儿肠套叠，超声检出50例，超声检出率为96.2%。肠套叠的超声特征性改变为“同心圆征”和“套筒征”。超声发现的50例肠套叠中45例检测出肠壁血流信号，5例未检测到血流信号，其中4例经手术后证实为肠坏死。所有病例经X线引导下空气灌肠复位、手术治疗后证实。结论：彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠具有较高的准确性，同时在某种程度上有提示肠管坏死的作用，是目前诊断小儿肠套叠的首选方法。 【关键词】 超声;诊断;彩色多普勒血流成像;肠套叠肠套叠是婴幼儿常见的急腹症，及时诊断治疗可避免肠管坏死，减轻患儿不必要的痛苦。笔者对我院2007年8月至2008年8月利用超声诊断小儿肠套叠的病例进行回顾性总结分析，以此探讨超声诊断小儿肠套叠的临床价值。1 临床资料1.1 一般资料 选择来我院超声影像科检查过的52例肠套叠患儿，男37例，女15例，年龄3个月7岁，平均年龄2.5岁。因阵发性哭闹，伴或不伴呕吐，间歇性腹痛，血便以及腹部包块等就诊，发病至就诊时间为30 min48 h，腹部触及腊肠样包块者24例(占48%)，未触及包块者26例(占52%)。所有病例经X线空气灌肠复位、手术治疗后证实。1.2 仪器和方法 应用GE LOGIQ 9型超声诊断仪。患者平卧位，先用常规频率探头(3.55 MHz)对整个腹部进行全面扫查，观察有无异常包块、包块的部位、肠管扩张、肠蠕动是否亢进及腹腔积液等情况，然后切换成高频探头(7.510 MHz)，对腹部可疑包块作纵、横、斜等不同切面的扫查，重点观察包块的内部回结构，用CDFI观察包块周边及内部血流分布情况。1.3 结果 50例肠套叠病例超声检查均见腹部包块，32例位于右上腹部，12例位于下腹部，6例位于左侧腹部。包块形态规则，长2.07.5 cm，外圆直径范围1.56.8 cm，内圆直径范围1.23.5 cm，套叠处的肠管横切面呈“同心圆”(见图1)，纵切面呈“套筒征”，斜切面呈“假肾征”。本组50例中有45例检测出肠壁血流信号(见图2)，5例未检测到血流信号。CDFI检测出血流信号的45例首先选择X线引导空气灌肠复位，40例复位成功，另5例经手术后发现合并息肉3例，合并憩室2例，复位或手术治疗后恢复良好。5例未检测到血流信号的病例，手术中发现4例套入肠管呈黑色，切除肠管1530 cm，经病理诊断为套入的肠管发生了坏死改变。2 讨论2.1 肠套叠是肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻性病变，其临床主要表现为阵发性哭闹、腹痛、呕吐、便血和腹部肿块，80%发生于2岁以下的儿童1。婴幼儿肠套叠95%为原发性，即在被套的肠管内没有明显的器质性病变，只有5%为继发性，系由肠壁或肠腔内器质性病变(息肉、肿瘤、憩室等)引起。通常认为其发病常与婴幼儿肠管解剖特点、肠功能失调、肠蠕动异常及肠痉挛有关。婴幼儿肠套叠发生部位可分为：回盲部型，此型最多;其次为结肠型;最少见为小肠型。本组回盲型32例，占64% ;结肠型13例，占26%;小肠型5例，占10%。2.2 超声诊断是一种快捷、无创的诊断方法，为肠套叠及时、准确的早期诊断提供了可能。鉴于小儿腹壁较薄，选用频率为7.510 MHz高频探头，除了能更好地显示低频腹部超声的“同心圆”征和“套筒”征声像图外，可以更明确地显示肠壁厚度，大多时候少量肠内容物流动也可显示，甚至能分辨肠套叠的鞘部、套入部和头部。肠套叠的超声特征性改变为：腹腔内的包块形态比较规则，套叠处的肠管横切面呈“同心圆”征，纵切面呈“套筒”征，斜切面呈“假肾”征。笔者经仔细观察后认为，“同心圆”由外向内可分五层，外围轮廓光滑完整，呈线状高回声，是外肠管的浆膜层，其内侧为较厚且多为不均匀的环形低回声带，是外肠管的肠壁回声，再内侧为不规则、不整齐的偏高回声，为外肠管的内容物和内肠管的浆膜层，再内侧为弱回声区，是内肠管肠壁回声，中心区呈强回声或强弱混合回声，是内肠管的内容物、水肿的黏膜或渗出物。本组50例均出现不同程度的“同心圆”征和“套筒”征。由于肠套叠的梗阻，肠系膜血管扭曲受压，导致血液循环障碍，若套入时间过长，套入部可逐渐变性、坏死。本组4例坏死的病例套入部的肠壁厚度平均为1.6 cm，而未发生坏死的肠套叠病例其套入部的肠壁平均厚度为0.7 cm，且该套入肠管的回声明显偏低。可见，套入部肠管越厚，回声越低，在一定程度上能表示套入部肠管壁水肿甚至坏死越严重。在常规超声检查的基础上，CDFI可能检测到包块内肠系膜血管呈星点状、长条状的动脉血流信号2。在显示包块内血流信号时，尽量提高彩色多普勒超声诊断仪器显示血流的敏感性非常关键，如适当变换探测位置和方向，调节仪器的多普勒血流设置，设法减小声速与血流方向的夹角，适当加大能量输出以提高检测血流信号的敏感性，适当提高彩色增益达到既能使血管内血流充盈良好又能不引起明显的彩色外溢，使用不产生色彩倒错现象的最低彩色速度刻度(脉冲重复频率)，适当减小彩色框、变换彩色框的方向，在包块显示完整的前提下适当减小探测的深度，尽可能多地显示肿块内的血流。本组5例未检测到血流信号，经术后病理诊断4例为套入的肠管发生坏死改变，可见CDFI未检测到套入部的血流信号可以作为套入的肠管发生坏死的证据之一。CDFI的血流检测功能为临床治疗肠套叠方案的选择提供了一定的科学依据。但是，尽管我们采取了必要的措施，尽量提高彩色血流的敏感性，仍还有1例虽然CDFI未检测到套入的肠管的血流信号，术中却发现该套入的肠管尚存活，说明彩超未显示包块内的血流信号不能完全认为包块内实际上不存在血流信号，因此，我们也不能判定超声未显示肠套叠包块内的血流信号的病例均有肠坏死。2.3 超声检查易受肠道气体、小儿哭闹影响，对较小的肠套叠小包块(外圆直径小于1.0 cm)较难显示。本组病例中，超声漏诊2例肠套叠中，1例超声检查后25 h被X线引导下空气灌肠复位证实，1例超声检查后37 h被手术证实。回顾分析发现，该2例漏诊的患儿在检查时哭闹不止且肠道气体较多，可能由此影响了超声观察效果，当然，也有可能是由于超声检查时肠套叠尚处于早期，并且包块较小所致，因此笔者认为临床怀疑肠套叠超声检查阴性的病例，有时还需要超声短期内复查，动态观察，对哭闹不止的患儿还应想方设法让其安静地接受检查。此外，我们认为超声诊断肠套叠时应与下列情况相鉴别：急性肠炎。也可有腹痛、呕吐、哭闹等临床症状，但超声检查无明显腹部包块。小儿急性单纯阑尾炎。2岁以内的小儿很少发生阑尾炎，肠套叠多发生在2岁以内，超声检查小儿阑尾炎横切面上亦可呈同心圆样结构，但直径常小于2.0 cm，且纵切面可见盲端。胃肠道肿瘤。少数胃肠道肿瘤患儿也可出现类似的同心圆结构，胃肠道肿瘤患儿的肿块形态不规则，肠壁厚度不均匀，中央部强回声常呈活动性，而肠套叠患儿中央部强回声区较固定，外周轮廓光滑。正常的胃窦部。排空时的胃窦部有时也成“同心圆”征，但是多为暂时的，经动态观察，短时间内该“同心圆”消失。总之，彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠具有较高的准确性，同时在某种程度上有提示肠管坏死的作用，应作为目前诊断小儿肠套叠的首选辅助检查方法3-4。【参考文献】 1 裘法祖,孟承伟.外科学M.北京:人民卫生出版社,1997:469-470.2 Fujii Y,Taniguchi N,hoh K.Intussusception induced by yilloustumor of the colon:sonographic findingsJ.Clin Ultra-sound,2002,30(1):48-50.3 Kim JH. US features of transient small bowel intussu