无痛苦胃镜在高龄患者中的应用.doc

无痛苦胃镜在高龄患者中的应用 作者：程胜平 林珍娥 陆维宏【关键词】 无痛苦 胃镜 高龄患者无痛苦胃镜检查术在术中使用镇静麻醉药物，使患者处于清醒镇静或浅睡眠状态，减少刺激反应，提高患者耐受性。作者于2006年1月至2007年7月对84例80岁高龄患者行无痛苦胃镜检查，探讨此方法的安全性和可行性，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料本组106例，分为麻醉组及常规胃镜组。麻醉组84例，男51例，女33例；年龄8095岁，平均84.2岁。伴高血压26例，糖尿病21例，房性早搏18例，冠心病14例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例，室性早搏5例，房颤3例，肝硬化2例，陈旧性心肌梗死1例。常规胃镜组22例，男12例，女10例，年龄8088岁，平均83.3岁。另取同期60岁中青年无痛苦胃镜检查100例为镇静对照组，男58例，女42例，年龄2060岁，平均46.5岁。排除标准：血压180/120mmHg，急性心肌梗死，频发室性早搏，急性呼吸道感染，哮喘发作，心肺功能衰竭，上消化道大出血休克，急性脑血管意外。1.2 操作方法常规胃镜术前准备，麻醉由专业麻醉医师执行。术前及术中持续予鼻导管吸氧，45L/min，心电监护仪监护心率、血压及血氧饱和度。放入口圈，缓慢静注阿托品0.5mg后，缓慢静注芬太尼0.020.04mg，继续缓慢静注异丙酚（药物剂量视患者具体情况而定），当患者入睡，睫毛反射消失后插入胃镜进行检查，术中根据患者的反应及检查时间酌情追加异丙酚。术毕患者完全清醒无不适方可离开。1.3 观察指标监测并记录3组检查前、中、后的收缩压(SBP) 、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等数值，并记录患者清醒时间(检查结束至正确应答时间)、麻醉药物总用量，检查中患者反应（包括恶心呕吐，呛咳，流涎，躁动，胃蠕动），及对检查过程的感受（难受，轻微不适，无不适），及满意度（满意、不满意）。1.4 统计学方法数据采用均数标准差表示，两样本均数比较采用t检验，率比较采用2检验，P<0.05为有显著性差异。2 结果2.1 胃镜检查结果106例均顺利完成胃镜检查。胃镜诊断：恶性肿瘤35例。消化性溃疡32例，慢性胃炎（不包括伴其他诊断者）27例，反流性食管炎6例，食管溃疡5例，残胃吻合口炎4例，胃息肉3例，食道静脉曲张2例。2.2 胃镜检查中血液动力学变化高龄麻醉组检查中收缩压、舒张压及心率均较检查前一过性下降，但均在正常范围，无特殊处理，于检查后恢复检查前水平。见表1。表1 两组高龄患者胃镜检查过程中血压、心率、血氧饱和度变化（略）检查中SpO2较检查前有1例下降，下降幅度平均3.16（p0.05），但多在90，仅1例合并COPD患者术中SpO2降至82，经抬高下颌，增加吸氧浓度后很快恢复到90，未影响胃镜操作。高龄常规胃镜组检查中收缩压、舒张压均较检查前明显升高，升高幅度分别为16.86%、12.67%。血压升高达高血压水平。检查中心率较检查前明显增加，增加幅度27.33%，达心动过速标准（p0.05）。SpO2在检查中与检查前比较无显著性变化。2.3 胃镜检时的反应见表2。表2 两组高龄患者镜检时的反应（略）两组患者对胃镜检查的满意程度有显著性差异(P<0.01)。2.4 各组异丙酚用量的差异高龄麻醉组异丙酚用量30100mg之间，平均（62.512.5）mg。中青年镇静对照组异丙酚用量80180mg，平均（102.517.2）mg，高龄组异丙酚用量约为中青年组用量的1/21/3，两组药物用量有显著性差异（p0.01）。2.5 无痛苦胃镜检查清醒时间高龄麻醉组清醒时间为(3.61.4)min ，镇静对照组为 (2.71.5)min，高龄组清醒时间较中青年组稍延长（p0.05）。大多数患者在检查结束后迅速清醒， 清醒后语言清晰， 表达准确， 不能回忆检查过程，少部分患者感头昏乏力。3 讨论本组80岁高龄患者胃镜检查发现消化道恶性肿瘤检出率为33.0%，消化性溃疡30.2%。故对于有消化道症状的高龄患者及时进行胃镜检查是极其必要的。选择合适的方法减轻患者的痛苦，提高高龄患者胃镜检查的耐受性，减少并发症，是一个值得临床探讨的课题。异丙酚具有剂量相关性的镇痛、镇吐、顺行性遗忘及全麻作用。其起效快、作用时间短、苏醒迅速完全。但对呼吸和循环有抑制作用，可引起血压下降，心率减慢，低氧血症等。芬太尼起效快，作用时间短，常用剂量不引起呼吸抑制，但反复应用因药物蓄积可引起呼吸抑制1。联合应用异丙酚及芬太尼，可减少各自的用量，达到满意的麻醉效果。有研究表明，应用异丙酚达到较满意的麻醉深度时，镜检中口腔分泌物(流涎)较多，有引起误吸的危险2。阿托品可抑制口腔和呼吸道腺体分泌，有利于减少误吸，其心率加快作用也有利于减轻异丙酚的心脏抑制作用；同时，抑制胃蠕动，便于胃镜观察和内镜下操作。本研究采用小剂量异丙酚和芬太尼、阿托品静脉复合麻醉对高龄患者行胃镜检查，结果显示，高龄麻醉组在检查过程中安静，恶心、呕吐、流涎、呛咳、躁动等不适症状少，检查中胃蠕动少，操作者观察清晰，术后患者自我感觉良好，无任何痛苦经历的记忆，对检查100%满意；在麻醉胃镜检查中虽血压、心率及SpO2一过性下降，但多在正常范围内，无特殊处理，于检查后迅速恢复。静脉复合麻醉后患者的血压和心率稳定在较低的水平，这对心脏储备能力差的高龄患者是非常适合和有利的。通过临床观察，作者认为:小剂量异丙酚和芬太尼、阿托品静脉复合麻醉，具有效果满意、安全性高、苏醒迅速的优点，适合高龄患者在胃镜中使用。特别是对伴高血压、冠心病等疾病的高龄患者在清醒状态下行胃镜检查有发生心血管意外的危险，而在麻醉状态下行胃镜检查却相对更为安全。高龄麻醉胃镜的安全实施，作者认为：(1)进行术前评估，严格掌握适应证，一般状况差、严重心肺功能不全者不宜进行麻醉胃镜检查。(2)术前备好急救药物及气管插管设备；术中加强心肺功能的监测，严密监测血压、心率及血氧饱和度，发现异常情况及时处理。同时要不断对镇静状态进行评分，避免镇静麻醉过深。(3)高龄患者对芬太尼和异丙酚非常敏感，剂量稍大，可明显抑制呼吸和循环。异丙酚对循环呼吸功能的抑制与年龄呈正相关，且随着注药速度的加快，麻醉起效时间缩短，对呼吸、循环的抑制加重3，4。故无痛胃镜检查中异丙酚的用量应减少并减慢推注速度。本研究观察到高龄组异丙酚用量约为中青年组用量的1/21/3。1名95岁高龄患者仅用异丙酚30mg即起到良好镇静效果。李友佳等认为高龄患者麻醉胃镜风险极大，与本研究结果不符，可能与其异丙酚剂量较大有关（23mg/kg）5。(4)术前及术中持续吸氧，45L/min，必要时面罩给氧，有助于减轻术中低氧血症的发生，一旦出现 SpO2 下降趋势，应立即停止检查，加大吸氧流量，直到指标恢复6。【参考文献】 1 徐福涛. 内镜术的镇静与麻醉. 中华消化内镜杂志. 2002，19(6):325326.2 姜希望. 无痛胃镜检查1100例报道.中国内镜杂志，2001，7(1):40.3 陈世煌,胡连胜,唐新龙. 异丙酚对循环呼吸的影响与年龄关系. 南京军医学院学报. 2001,23(2):108109.4 肖晓山,刘瑛,徐斌晖. 异丙酚不同注药