心脏、大血管损伤的救治.doc

心脏、大血管损伤的救治 作者：刘伟光 王知非 侯延君 张正旭 【关键词】 心脏【摘要】 目的 探讨心脏大血管损伤后的救治方法及术中处理原则。方法 回顾性分析13例心脏刀伤、1例大血管损伤，均急诊行剖胸心脏、血管修补术。结果 13例痊愈出院;1例因心脏损伤裂口较大，修补失败，死亡。结论 最大限度缩短术前准备时间，减少不必要的术前检查，及时明确诊断，迅速开胸手术，解除心包填塞，修复心脏及血管裂口是救治成功的关键。大血管损伤可采用手指按压，使出血减缓，为抢救成功赢得时间至关重要。心脏大血管损伤来势凶猛，“时间就是生命”这句话用在抢救心脏大血管损伤中得到最贴切的体现 1。我院自1989年以来共收治心脏损伤13例，左颈总动脉损伤1例，由于术中操作不当，心脏裂口又较大，修补失败1例，余13例均获成功。现将诊断和术中处置的经验，总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者14例，男13例，女1例。年龄1751岁，平均36.5岁。创伤原因全部是刀刺伤。左心室贯通伤2例，其中1例伴膈肌损伤、肝损伤，左心室心肌损伤1例，左心尖部损伤伴左前降支冠脉损伤1例，左颈动脉损伤1例，余均为右心室损伤。伤后并发急性心包填塞9例，全部患者均有程度不同的失血性休克。 1.2 方法 全部患者均在急诊室建立两条以上静脉通道之后，迅速送往科室，有的直接送往手术室。在全麻气管插管的条件下，紧急开胸，根据胸部刀口的部位合理选择切口，2例选择前正中切口，1例选择右前外侧切口，其余选择左前外侧切口，有的因术野显露不理想故自剑凸向上部分劈开一段胸骨。切口的选择相当重要，心脏显露一定要充分，否则手术难以成功。对有心包填塞的患者，在打开心包祛除血凝块以后，心脏裂口的出血可能会非常迅猛。所以，在切开心包之前要准备好紧急输血和快速加压输血，手术台上要准备好心脏手术专用的组织钳、心耳钳等，避免措手不及。在心脏修补过程中，采用带垫片缝合。 2 结果本组14例患者中，13例近期痊愈出院，其中1例心尖部位的损伤合并左冠脉损伤，但已经接近末梢部位，缝合心脏时一并结扎，术后无心肌缺血表现。1例左颈总动脉损伤的患者，刀是从颈静脉切迹部位刺入，助手用食指从创口探入，始终按压止血，使出血减缓，直至前正中劈开胸骨，显露血管并且于颈总动脉两端穿阻断带为止，这期间共输血12000ml。1例心脏停跳约4min，经心脏按压后复跳，术后出现精神症状，持续6个月后，恢复正常。1例因心包开窗小，术后出现心包填塞，经2次开胸将心包打开扩大心包开窗，术后痊愈出院。1例心脏裂口较大，缝合时没有带垫片，创口撕裂，术中死亡。 3 讨论首先应该提高心脏损伤的早期诊断率，及早正确判断心脏损伤是抢救成功的第一步。60%81%的患者在伤后短时间内死亡 2 。我们认为:凡是心脏、大血管体表投影部位的创伤，尤其是锐器伤均应按心脏及大血管损伤对待，即便当时患者生命体征变化不大也不能存有侥幸心理，应立即做相应的检查以便明确诊断，同时做好手术前的一切准备，放宽剖胸探察手术适应证，否则将延误抢救时机。禁止以探针、止血钳或手指探测创口的深度，因为在没有准备的情况下，极易将原本已经出现的血凝块捅掉而导致大出血甚至死亡。患者被送到急诊室后应立即建立静脉通道，最好有2条，静脉穿刺有困难时，应马上做静脉切开，积极抗休克，在 抗体克的同时以最快的速度做好术前的一切准备，如失血性休克严重或急性心包填塞，可以简化术前程序，直送手术室。如心脏已停止跳动也不要放弃，迅速打开胸腔，解除心包填塞，修补心脏裂口，然后持续做心脏按压，本组有1例，最终心脏复跳。手术中可用左手将心脏轻轻托起同时按压心脏裂口，使出血减缓，右手操作。如伤在心房，最好用心耳钳止血，如伤在心室，可用组织钳止血，且不可忙乱。出血控制后要考虑如何修补损伤，因为是在心脏跳动条件下进行缝合修补，缝合必须准确，术者一手托着心脏，一手持针缝合，助手一定要做好接针的准备，相互配合，准确无误，这也是手术成功的关键。由于心脏本身的特点是心肌较脆容易撕裂，心房壁又很薄，心室压力又较大，所以，缝合后容易出血，尤其当血压回升后，针眼处便出血不止，往往是越缝越出血。笔者的经验是无论心房还是心室损伤，均采取带垫片缝合，且一次性成功。修补时还应尽量躲避开冠状血管，避免心肌供血不足。参考文