消化性溃疡病人的护理.doc

消化性溃疡病人的护理消化性溃疡（peptic ulcer）是发生于胃、幽门、十二指肠或食管壁粘膜的凹陷性病变，通常系粘膜的局限性糜烂所致。根据其发生部位，常称为胃溃疡（gastric ulcer）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer）或食管溃疡（esophageal ulcer）；也可称为消化性溃疡病。【病因和发病机制】1. 胃酸和胃蛋白酶过多 胃酸和胃蛋白酶对胃十二指肠粘膜的消化作用是致溃疡形成的基本因素。2. 幽门螺杆菌感染。3. 年龄和性别因素 消化性溃疡病人多见于40 60岁的人群，在妇女和儿童中相对少见。4. 应激和精神因素 应激和焦虑可引发消化性溃疡。5. 其他因素 牛奶、含咖啡因的饮料、大量吸烟和饮酒。极少是由于胃泌素瘤引发。6. 遗传因素 溃疡家族史；“O”型血。7. 药物因素 长期服用非甾体类抗炎药及某些抗生素和抗肿瘤药。8. 胃排空延缓和十二指肠内容物返流。【病理生理】消化性溃疡主要发生于胃十二指肠粘膜。食物进入胃内后，乙酰胆酸、胃泌素和组织胺与受体结合并刺激胃底部的壁细胞分泌胃酸，壁细胞在H+、K+-ATP酶泵的辅助下将盐酸分泌至胃腔，使胃主细胞分泌的胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，后者起到消化食物的作用。胃十二指肠上皮细胞分泌的粘液屏障可保护胃十二指肠。当胃十二指肠部位的胃酸和胃蛋白酶浓度或活性较高而使该部位粘膜抵御胃酸和胃蛋白酶能力降低，或粘膜受损不能分泌足够的粘液构成防御胃酸的屏障时，即被侵蚀而发生溃疡。此外，NSAID可抑制粘液的分泌而削弱对粘膜的保护作用。灼伤、休克、严重感染和多脏器损伤可诱发应激性溃疡，多见于创伤和手术后依赖人工通气的病人。【临床表现】溃疡的症状可持续数天、数周或数月；这些症状常在无明确原因的情况下消失或再现。许多病人可无症状，20% 30%的溃疡患者可并发穿孔或出血。1. 典型症状（1）腹痛 中上腹部或背部钝痛、饥饿样剧痛或烧灼痛。多数病人的疼痛有节律性。（2）其他 胃灼热、嗳气、反酸、呕吐等消化不良症状；便秘、腹泻；自主神经功能失调。2. 体征 溃疡活动期可有剑突下或右上腹部固定压痛，缓解期无明显体征。3. 特殊类型消化性溃疡的临床表现 （1）巨大溃疡 疼痛常严重而顽固，伴全身症状；大出血及穿孔常见。（2）复合性溃疡 胃与十二指肠同时存在溃疡，症状无特异性。（3）幽门管溃疡 伴高胃酸分泌，疼痛常无节律性，易出现并发症。（4）球后溃疡 发生于十二指肠球部以下，夜间痛、背部放射痛和并发大出血多见。4. 并发症 （1）出血 表现为黑便、呕血，重者出现周围循环衰竭甚至休克。十二指肠溃疡病人多见。（2）穿孔 突然发生的上腹持续性剧烈疼痛，并有显著的腹膜刺激征。穿孔的后果有游离性穿孔、穿透性溃疡或穿孔入空腔器官形成瘘管。（3）幽门梗阻 病人出现上腹饱胀、疼痛，继而反复大量呕吐宿食，严重频繁呕吐致失水和低氯低钾性碱中毒；体检可见胃型和震水音。大多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。（4）癌变 少数胃溃疡可发生癌变。【辅助检查】1. X线钡餐检查 溃疡的直接征象是龛影，有确诊价值。发生穿孔时可见腹腔游离气体。2. 胃镜检查和粘膜活检 可明确溃疡部位、形态，并可经活检作病理及幽门螺杆菌（Hp）检查。3. 大便隐血试验 阳性提示溃疡为活动性，如胃癌病人持续阳性应考虑癌变可能。4. 胃液分析 胃溃疡病人的胃酸分泌正常或低于正常，部分十二指肠溃疡病人则胃酸增多。对基础胃酸排泌量（BAO）和最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）的测定可作为消化性溃疡诊断的参考依据。5. Hp检测 包括快速尿素酶试验、组织学检查、13C或14C-尿素呼气试验和血清学试验等。【处理】 治疗目的在于消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症的发生。1. 一般治疗 适当休息，注意饮食，戒烟酒；避免使用损伤胃粘膜的药物；稳定情绪，解除焦虑。2. 药物治疗（1）抗酸剂 降低胃酸，缓解疼痛，如碳酸氢钠、氢氧化铝等。（2）制酸剂 包括H2受体拮抗剂（H2RA）如雷尼替丁、法莫替丁，以及质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑等。（3）胃粘膜保护剂 如硫糖铝、枸橼酸铋钾等，可粘附覆盖于溃疡面上形成一层保护膜。（4）抗菌药物 与抑制胃酸分泌的药物联合用于根治Hp，常用的有克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑。3. 外科手术治疗 对于大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、内科治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡疑有癌变者可行手术治疗。4. 并发症的处理 （1）出血 绝对卧床，予止血制酸药物并及时补充血容量。可行内镜下止血，内科治疗无效应急症手术。（2）穿孔 症状轻、腹膜炎局限者，可予禁食、胃肠减压等非手术治疗，并严密观察病情变化，若6 8小时后病情不见好转反而加重则应改行手术治疗（3）幽门梗阻 即予禁食、胃肠减压，并及时纠正水、电解质紊乱及代谢性碱中毒，应用抑酸药物。必要时手术治疗。（4）癌变 首选手术治疗。【护理评估】1. 术前评估（1） 健康史：了解病人的年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯和疾病的诱因。疼痛发作的特点和过程；有无非甾体类抗炎药和皮质类固醇用药史等。（2）身体状况：有无腹痛、腹胀，压痛、反跳痛、肌紧张等；腹部压痛的部位、范围和程度；有无水、电解质失衡及营养障碍等；有无呕血或黑便。（3）辅助检查有无异常发现：如胃镜或X线钡餐检查结果。（4）心理和社会支持状况：病人对疾病、术前各种检查、治疗和护理配合、手术方式和术后康复知识的了解程度。2. 术后评估（1）手术情况 麻醉、手术方式，引流管放置等。（2）康复状况 包括生命体征、引流液性状，切口愈合情况等。（3）心理和认知状况【护理诊断/问题】1. 恐惧、焦虑。2. 疼痛。3. 体液失衡的危险。4. 潜在并发症。5. 与康复及综合治疗相关知识缺乏。【护理目标】1. 病人恐惧、焦虑减轻。2. 病人疼痛缓解或减轻。3. 病人水、电解质维持平衡。4. 病人并发症得到预防、及时发现与处理。5. 病人能复述术后康复知识。【护理措施】1. 术前护理（1）疼痛护理。（2）饮食和营养。（3）用药护理 遵医嘱按时应用药物，观察药物疗效和不良反应。（4）并发症的护理 严密观察病人症状体征变化，预防及治疗休克，作好急症手术准备。2. 术后护理（1）监测生命体征、尿量、切口渗液等情况。（2）适当体位。（3）禁食、胃肠减压。1）妥善固定胃肠减压管。2）保持胃管通畅。3）观察引流液的性质和量。（4）镇痛。（5）输液、应用抗生素。（6）合理、渐进恢复饮食。（7）早期活动。（8）及时发现和处理并发症。【护理评价】1. 病人心理状况，恐惧、焦虑减轻程度，情绪是否稳定。2. 病人疼痛是否得到缓解，疼痛主诉是否减少。3. 病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。4. 并发症是否得到预防、及时发现和处理。5. 病人和家