病案档案质量内部控制机制的建立.doc

浅谈病案档案质量内部控制机制的建立福建医科大学附属第二医院 洪岚提要：病案档案质量控制已成为医院整体医疗质量控制的重点，加强实施病案档案质量内部控制建设，提高病案档案管理意识，是做好病案档案质量内部控制工作根本保证。完善病案档案质量内部控制环境；明确病案档案质量内部控制目标；建立病案档案质量内部控制体系和质量奖惩机制；注重电子病案档案质量管理与归档“双轨制”，能够规范医院病案档案的管理，确保其原始性、真实性和准确性。关键词：病案档案 质量内部控制 机制建立病案档案一种宝贵的档案信息资源，在医院的医疗、教学、科研等方面所起的作用变得非常重要而深远，病案档案质量是衡量医院医疗质量和学术水平高低的重要依据，是医院医疗质量管理的中心环节之一，病案档案质量控制已成为医院整体医疗质量控制的重点。加强病案档案质量内部控制机制建设是建立现代医院管理制度的内在要求。有效的内部控制机制能全面提高病案档案的质量与管理水平，使医院档案信息资源得到合理配置。一、病案档案质量内部控制的作用1. 有利于病案档案工作流程与管理制度相结合内部控制管理模式的建立。病案档案的工作流程基本上包括：病案的形成与回收、疾病分类与录入、病案质量控制与报表生成、病案的归档与利用。从病案档案资料形成、检查、归档、整理、统计、利用各环节实行流程与管理制度相结合的内部控制管理模式，应遵循“以我为主”的原则，把病案档案质量检查的工作流程，嵌入相关医务人员和病案档案管理人员的岗位责任制，使病案档案管理走上标准化、规范化的管理渠道。2.有利于强化病案档案的质量控制。质量控制是做好病案档案管理的一项重要工作，通过对病案档案工作的全部工作流程进行质量检查、评估，如对病案手工书写与计算机录入质量进行监控，从格式标准到管理规范等方面进行检查，将不合格的病案档案资料，控制在移交医院病案管理部门之前进行整改补课。同时严把病案档案资料入库前的检查，做到无科（室）主任和主治医生检查签字的病案不收；不合格病案不收；残、缺病案不收。3.提高病案档案管理人员的业务素质。病案档案质量内部控制对于加强病案档案管理人员的责任心、法律意识、业务水平、素质修养以及服务质量教育具有重要作用。只有强化责任意识、质量意识、标准意识，各工作环节严格把关，才能保证病案档案内部质量控制的效果。二、加强病案档案质量内部控制的措施1提高病案档案管理意识，是做好档案病案质量内部控制工作根本保证。一是医院领导重视是发挥病案档案质量内部控制作用的前提。医院负责人要深刻认识到实施内部控制不仅是病案档案管理部门的要求，也是避免和减少了医患纠纷的发生，降低医疗风险，提高管理效益，以保证医院组织目标顺利实现的重要举措，医院领导必须亲自挂帅组织本单位病案档案质量内部控制系统的建设。要建立病案档案质量内部控制管理领导责任制，把病案档案质量管理的优劣与医院负责人、科室领导的政绩业绩考核结合起来，将病案档案质内部控制管理工作落到实处。二是强化医护人员证据意识教育，有效地维护医院权益。由于全民法律意识不断的提高，目前医患矛盾有日益增多的趋势，由于在医护人员强化了证据意识，使每一位医护人员均能充分认识到病案书写中每一个环节的不慎都有引起纠纷的可能，做到询问病史认真，体格检查仔细，书写病案字斟句酌，严格执行病案档案规范化管理流程，加强医护人员自我保护意识，有效地避免和减少了医患纠纷的发生和，同时也有利于纠纷的处理。 2完善病案档案质量内部控制环境。病案档案质量内部控制环境，是指对建立或实施病案档案质量目标发生影响的各种因素，主要反映在医院管理者和医护人员、档案人员对质量控制的态度、认识和行动。病案档案质量内部控制应当建立在共同的医院建设目标愿景的基础上，强调沟通和感情的交流，消除医院管理者和医护人员、档案人员之间的隔膜，发挥每一个人在病案档案质量管理环节的积极性，形成真正意义上的团队精神。只有当医院凝聚起来一种文化氛围和医院领导、医护人员、档案人员所认同的医院建设目标，才能为内部控制机制的执行创造良好的人文环境，也只有医院中的每一个管理者、医护人员、档案人员目标明确，观念相同，内部控制才能更加有效。 3明确病案档案质量内部控制目标。内部控制制度重点是围绕病案档案管理体系和病案档案质量监督环节来设置的，一般说来，健全的内部控制制度应能有效预防病案档案管理环节产生错误，即使存在薄弱环节，也容易及时发觉和纠正。因此在内部控制目标设计时必须明确控制目标，充分考虑各项管理制度是否符合内部控制基本原则，认真检查各科室关键控制点是否进行了控制，所有的质量控制目标是否已达到。病案档案质量内部控制目标包括以下工作内容：（1）制度化管理。医院病案档案质量管理组织机构应制定各项规章制度、工作流程，实施全面质量管理控制。同时把病案档案规章制度执行力纳入医院各科室考核范围，从而使病案档案工作有了可靠的体制保障，确保病案档案的完整、准确和系统。（2）规范化管理。一是档案资料形成规范化，医院病案档案管理部门根据实际情况制定病案档案质量指南，指导各科室在病案档案资料形成阶段的规范化管理。例如，病案档案质量指南中的“病案规范化书写及考评细则”，从填写姓名、性别、住院号到如何纠正错别字，和化验单的粘贴规则、医生签名手续是否完备等，这些最简单最基础的内容都设置细化的考评指标。二是整理规范化。病案档案的整理是医院档案管理部门，将病人在治疗过程中形成的病案资料收集起来，按照一定的组织系统及要求进行分类、编排与整理。在整理过程中进行病案资料质与量的分析，并检查病案内资料各个组成部分是否符合要求，以确保归档病案档案的完整性和准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于查考与利用。（3）标准化管理。病案档案质量的标准化管理，包括统一的病案书写规范、整理归档标准和病案质量检查标准及病案信息统计分析方法标准。病案档案从形成到计算机著录、整理、编目等都要执行国家有关部门制定的一系列标准。在病案数据处理方面，应用全国规定的疾病ICD10编码来对病案进行计算机录入、归档。在病案质量检查方面，执行国家、省卫生行政管理部门制定的病案质量检查标准。 4. 完善病案档案质量内部控制体系。建立合理的病案档案质量监控组织体系，完善“卫生行政部门质量管理委员会”、“医院病案质量管理委员会”、“医院病案质量控制小组”的职能。同时参与病案质量控制的医、护人员，依托本单位三级病案质量控制网络，加大质量前端控制管理，防患于未然。例如：“病案质量一级控制”，规定各科主任为本科室病案档案质量控制的第一责任人，并指定一位主治医师以上职称的资深医师和责任护士负责本科室病案的一级质量控制。由住院医生对自己书写的病案作自检自评，主治医生和病区主任对书写的病案进行复查，发现问题及时让住院医生整改不足之处。“病案质量二级控制”，对回收至医院病案室的病案资料，按病案管理标准逐份对病案资料进行检查、分类、登记、整理、装订等工作，以保证归档病案的质量。“病案质量三级控制”， 医院病案质量管理委员会每月从各临床科室随机抽出部分病案进行质量检查，并评审计分。多年来的实践证明，医院实行病案档案质量管理的三级质量内部控制，对于提高病案档案质量有着十分重要的作用。通过三级质量控制，调动医护人员的积极性，使医院医疗质量有了很大的提高。同时也使医院的病案档案质量管理从被动管理，走向了主动管理的轨道。在病案档案质量内部控制全过程，只有强化病案档案质量意识、医护人员、档案人员责任意识、执行标准意识，并将个人自查、科室和病案室检查、医院质检机构抽查三者有机地结合起来，树立严格把关的工作态度，才能保证病案档案质量内部控制目标的实现。5.建立病案档案质量奖惩机制。为了使病案质量检查标准落到实处，医院应加大病案档案质量检查考核力度，细化病案质量检查标准的量化指标，将病案档案质量工作标准纳入医护、档案人员绩效考核范围与效益工资挂钩。在病案档案质量检查与考核中对于存在的问题和重要缺陷，由信息科汇总在病案质量终末管理月报上公布，根据每季度病案质量评比情况，对相关科室和个人进行奖励和处罚。6.注重电子病案档案质量管理与归档“双轨制”。电子病案档案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，也是医务人员对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理和转归等情况客观和系统的记录。它不仅反映了患者的病情，而且体现了医疗机构的专业技术、医疗质量和医院的整体管理水平。电子病案的发展是未来医疗信息发展的一个趋势，其独特的运作方式向现有的病案规范模式提出了重大挑战。电子病案录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则；电子病案系统应当为病案质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持。医院病案档案管理部门要树立电子病案档案管理“前端控制”的思想，针对电子病案形成、流转、归档、分类、统计、利用等环节，做到提前介入、全程指导、全面控制。电子病案管理人员应对保存在电子病案计算机系统主要内容的结构化信息建立相应的索引，用于检索和医院管理统计分析。目前，电子病案还处在探索试用阶段，2001年4月，“中央和国家机关档案工作座谈会提出“电子文件与纸质文件并存的原则”，电子病案档案与纸质病案档案配套管理的“双轨制”，将是医院病案管理部门长时期的工作课题。对于具有查考保存价值的病案档案，采用电子病案档案与纸质病案档案同步归档显得尤为重要。这样，既解决了归档病案档案的法律凭证依据问题，又解决了电子病案档案的提供利用和资源共享问题，达到两种载体病案档案信息资源互补的目的。 加强实施病案档案质量内部控制，能够规范医院病案档案的管理，确保其原始性、真实性和准确性，为临床医学实践和提高医疗质量和进行医学研究提供参考利用，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。为构建和谐医院、和谐医患关系，必须创新病案档案管理模式，加大病案档案管理力度，把病案档