眼球突出为首诊的鼻窦肿瘤误诊15例分析.doc

眼球突出为首诊的鼻窦肿瘤误诊15例分析【关键词】 眼球突出 眼球突出是临床常见症状，多为球后或眼球周围受挤压向前移位所致。除眼眶内病变和脑部病变外，鼻腔、鼻窦占位性病变是引起眼球突出的重要原因之一。作者对1990年6月至2006年6月因单眼突出、眼球运动受限，首诊于眼科且被误诊的15例鼻窦肿瘤病例进行分析,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组15例中男10例，女5例；年龄1570岁，平均44岁；病程2周2年。眼部表现：所有患者单眼突出，眼球运动受限甚至固定。球结膜充血水肿8例，视力下降7例（3名视力无光感），视神经萎缩6例，复视5例，上睑下垂8例，眼胀流泪、眼部疼痛5例。被误诊为炎性假瘤10例、甲状腺相关眼眶病变3例、眶内肿瘤2例。1.2 方法15例患者开始均进行诊断性治疗，经过抗生素+激素等治疗，11例患者眼部症状得到不同程度的缓解和控制、4例疗效不明显。其中有1例患者CT检查提示眼外肌增粗，用地塞米松 10mg+先锋霉素4.0mg静脉滴注， 1次/d治疗，3d后眼球突出症状明显减轻，但继续用药无效，停用地塞米松改用环磷酸酰胺0.2g 静脉滴注，1次/d，治疗1周后，眼球结膜水肿及眼球突出等症状均消退，停用药10d后再次复发，且眼球突出症状较前更明显，视力急剧下降，并出现眼痛不适。鼻窦CT检查提示：右侧付鼻窦炎，右侧鼻腔新生物。鼻咽部检查，发现鼻咽部灰白色新生物，活检新生物并送病理检查示外周T细胞恶性淋巴瘤，转血液科治疗。9例患者经治疗后眼球突出、球结膜充血及眼球运动受限等现象减轻，但均不能恢复正常，减少地塞米松剂量或停用药后，症状有加剧。有1例患者，原有甲亢病史，考虑“甲状腺相关眼眶病变”，予以先锋霉素4.0+地塞米松10mg治疗4d后，眼球突出，球结膜水肿等症状均得到缓解，但第5天涕中带血，经鼻咽部检查发现：鼻咽部有新生物。病理检查提示：中分化鳞状细胞癌。付鼻窦CT检查提示：上颌窦癌。另有2例患者均有甲亢病史，外院诊断为 “甲状腺相关眼眶病变”，予以抗炎、对症治疗后，症状无明显改善，拟“眼眶肿瘤”转入本院治疗，行CT（眼眶+鼻窦）检查后，发现上颌窦囊肿、额窦筛窦囊肿各1例。15例治疗后均行眼眶及鼻窦CT横断片扫描，显示肿瘤大部分位于鼻窦内，部分侵入眼眶内，其中9例表现CT值较低，边界清楚光滑，密度均匀膨胀性扩张改变。形状为椭圆形，窦腔扩大，窦内密度增高，鼻窦与眼眶之间骨壁消失，高密度病变侵入眼眶内，边界清楚，窦内肿块密度与脑实质基本相等。有6例CT表现为鼻窦内软组织密度、形态不规则的肿块，形状呈圆形、类圆形或葫芦形伸展或不规则，可见侵蚀性骨质破坏，侵入眶内的肿块边界不清，形状不规则。15例病理报告提示：鼻窦粘液囊肿9例：原发于上颌窦4例、筛窦3例、额窦2例；恶性肿瘤6例：上颌窦鳞癌2例、上额窦腺癌1例、鼻腔上颌窦横纹肌肉瘤1例、恶性淋巴瘤2例。1.3 结果除粘液囊肿2例，恶性淋巴瘤1例系外地打工患者因回原籍不愿意接受治疗外，其余均转耳鼻喉科手术或转肿瘤科行放疗或化疗治疗。12例患者经治疗眼部症状得到改善，眼球突出、复视现象减轻，视力除原3例己失明，另1例视力无明显提高外，其余均有不同程度提高。2 讨论 本组15例中10例被误诊为眶内炎性假瘤，是因为眶内炎性假瘤为仅次于血管瘤的常见眶内占位性病变。它通常指在临床上难与眶内肿瘤鉴别，但经治疗缓解或经病理检查证实不是新生物而是慢性非特异性炎症，基本症状和体症为疼痛水肿，眼球突出移位，在治疗上皮质类固醇及放射治疗均敏感但易复发，有时与恶性肿瘤不易鉴别，激素可使由于肿瘤组织压迫侵犯眼眶内组织造成的水肿炎症反应等减轻，可使眼球突出、球结膜充血水肿症状减轻等，易造成炎症假象，引起误诊。 鼻窦部较隐蔽，肿瘤发生于此，早期症状较少，故易忽视而早期不易确诊。鼻窦与眼眶相邻，关系密切，眼眶除外侧壁外其余各个壁均为鼻窦所包绕。成人后，窦壁骨质吸收逐渐变薄，故鼻窦肿块较易侵入眶内表现出眼部症状。一旦肿瘤侵入眶内或累及视神经及眼内肌，眼突、复视或视力下降是患者首诊眼科的原因。如眼科医生不注意眼眶周围病变，就容易误诊，如果囊肿一旦感染，肿瘤可迅速增大，眼球突出则更加明显，此时更易误诊。 对眼球突出的病例，眼科医生应与耳鼻喉科医生联合会诊。鼻窦源性眼球突出的移位很少伴有屈光间质或眼底的异常，可与眼球或由本身疾病引起者相鉴别，且眼部症状轻重取决于病程长短、病变位置和性质及骨质破坏的程度。与眼部症状相比，早期鼻窦肿块的症状缺乏特异性，易被忽视，使早期诊断困难。对不明原因的眼球突出和运动障碍，应常规行CT检查，根据CT值的不同和病变增值扫描，区分囊性、实性或骨性肿块。区别病变原发于眶内或起源于鼻窦，但对肿瘤的确诊仍依靠病理检查。多学科联合诊冶对提高鼻原性眼球突出的诊冶有重要意义。【参考文献】 1 刘家琪，李风鸣，主编.实用眼科学.第2版.北京：北京人民卫生出版社，1998.281282.2 付小进.首诊于眼科的鼻腔鼻窦疾病分析. 浙江临床医学，2006,7(8)