纤维支气管镜引导经鼻气管插管建立人工气道的临床价值分析.doc

纤维支气管镜引导经鼻气管插管建立人工气道的临床价值分析 作者：谭世繁宋一波曾涛曾兆安陈春杰王春连 【关键词】 纤维摘要：目的：探讨纤维支气管镜(以下简称纤支镜)引导下经鼻气管插管建立人工气道的临床价值。方法：对我院2001年4月至2004年9月经气管插管救治的125例呼吸衰竭患者资料作回顾性分析，对纤支镜引导经鼻插管与经口喉镜明视插管各自成功率、留管时间、气管切开率、拔管率及患者的愈后情况进行比较。结果：经鼻插管59例共91次，成功率100%，经口插管66例，成功率97.1%；留管时间：经鼻插管组8.47.9d,经口插管组3.01.8d（P0.01）；气管切开率:经鼻插管组15.3%,经口插管组47.0%(P0.01)；拔管率：经鼻插管组32.2%,经口插管组15.2%（P0.05）；而两组中的COPD哮喘、重症肺炎患者的留管时间：经鼻组8.45.5d、经口组2.51.4d，气管切开率：经鼻组7.1%、经口组43.5%，拔管率：经鼻组46.4%、经口组17.4%（P均0.01）,在统计学上差异均有显著性。结论：纤支镜引导经鼻气管插管是成功率高、患者耐受性好、留管时间长、拔管率高、同时可避免或减少气管切开率的气管插管方法，尤其适合于有慢性肺部疾病的患者。关键词：纤维支气管镜；经鼻气管插管；呼吸衰竭Analysis the Clinic Value of Nasal Trachea Cannula Under the Guidance of Fibrobronchoscope to Establish Artificial AirwayAbstract： Objective： To investigate the clinic value of nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope to establish artificial airway. Method：Retrospectively analyses 125 cases respiratory failure patients remedied by tracheal intubation in our hospital from 2001-04 to 2004-09. Comparing achievement ratio, time of detained airtube,incision of trachea ratio, extubate ratio, and sufferers post-recovery condition of nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope and oral trachea cannula under the guidance of laryngeal endoscope. Result： Nasal trachea cannula 59 cases total 91 times ,achievement ratio 100%,oral trachea cannula 66 cases,achievement ratio 97.1%; time of detained airtube:the group of nasal trachea cannula 8.47.9d, the group of oral trachea cannula 3.01.8d（P0.01）; incision of trachea ratio: the group of nasal trachea cannula 15.3%, the group of oral trachea cannula 47.0%（P0.01）; extubate ratio: the group of nasal trachea cannula 32.2%, the group of oral trachea cannula 15.2%（P0.05）; Among two groups, the COPD, asthma, grave pneumonia sufferers time of detained airtube: the group of nasal trachea cannula 8.45.5d, the group of oral trachea cannula 2.51.4d（P0.01）, incision of trachea ratio: the group of nasal trachea cannula 7.1%, the group of oral trachea cannula 43.5%（P0.01）, extubate ratio: the group of nasal trachea cannula 46.4%, the group of oral trachea cannula 17.4%（P0.01）. The difference is significance statistically. Conclusion： Nasal trachea cannula under the guidance of fibrobronchoscope is a high achievement ratio tracheal intubation method with better sufferer tolerance, longer time of detained airtube, higher extubate ratio, and which could avoid or reduce incision of trachea simultaneously, especially suit the chronic pulmonary disease patients.Key words：Bronchofibroscope；Nasal trachea cannula；Respiratory failure 经鼻或口气管插管建立人工气道进行机械通气是抢救呼吸衰竭的重要治疗措施之一，选择何种人工气道应根据术者经验、设备条件及患者临床情况而定，为此、我们对我院2001年4月至2004年9月间所收住的纤支镜引导经鼻气管插管（以下简称经鼻组）或经口喉镜明视插管（以下简称经口组）建立人工气道抢救的125例呼吸衰竭患者的临床资料作回顾性分析，并就其各自留管时间、气管切开率、拔管率、主要并发症及转归进行对比分析，以探讨纤支镜引导经鼻气管插管的临床应用价值，现报道如下。1 资料与方法11 临床资料: 2001年4月至2004年9月间，在本院ICU行气管插管机械通气的急、慢性呼吸衰竭患者125例，其中经鼻组59例，男27例，女22例，年龄66.116.1岁；经口组66例，男48例，女18例，年龄58.919.7岁；两组原发病分布，经鼻组中慢性阻塞性肺疾病（COPD）20例、重症哮喘5例、重症肺炎3例、脑梗塞10例、脑出血5例、外伤3例、其它13例（包括：甲亢危象1例、颈椎骨析1例、重症胰腺炎1例、脑炎1例、肝炎脑病1例、弱水1例、中暑1例、癌症3例、有机磷农药中毒3例）；经口组中COPD16例、哮喘3例、重症肺炎4例、脑梗塞6例、脑出血15例、外伤10例、其它12例（包括：有机磷农药中毒2例、脑脊髓炎1例、胆石症2例、肠梗阻1例、蛇咬伤1例、不明原因昏迷1例、脑炎1例、心肌炎1例、癌症2例）两组原发病分布稍有不同。而经鼻组的28例COPD、哮喘、重症肺炎患者中男18例、女10例、平均年龄71.410.4岁；经口组的23例COPD、哮喘、重症肺炎患者中男16例、女7例、平均年龄67.315.8岁。1.2 方法：所有病例在积极处理原发病的同时，均采用内径为6.58.0mm的一次性硅胶气管插管，通过纤维支气管镜（OLYMPUS BF-P40型）经鼻腔或喉镜经口建立人工气道进行机械通气治疗，并且严格掌握拔管指征。1.3 统计学处理：计量资料数据采用平均值标准差（S）表示，使用SPSS10.0统计软件包进行统计分析,计量资料采用独立样本t检验,率的比较采用卡方检验或卡方确切概率检验（Fishers检验）进行分析,P0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 纤支镜引导经鼻气管插管91例次（包括有2例换管1次、9例换管2次、2例换管3次、1例换管6次），有6例是由经口气管插管改为经鼻气管插管（4例因堵管、2例因意外脱管），2例是因口插失败后改用经鼻气管插管；89例次一次性成功(成功率97.8%),2例次因分泌物堵塞纤支镜视野需重新插入，第二次成功率100%；留管时间145d，平均8.47.9d；转为气管切开9例占15.3%（9/59）；拔管19例占32.2%（19/59）；痊愈30例占50.8%（30/59）、死亡25例占42.4%（25/59）、带管出院或转院4例占6.8%（4/59）；其中COPD、哮喘、及重症肺炎患者的留管时间平均8.45.5d,气管切开率为7.1%(2/28),拔管率46.4%(13/28)。喉镜明视经口插管68例、成功66例、成功率97.1%；留管时间17d、平均3.01.8d；转为气管切开31例占47.0%（31/66）；拔管10例占15.2%(10/66)；痊愈26例占39.4%（26/66）、死亡18例占27.3%（18/66）、带管出院或转院22例占33.3%（22/66）；其中COPD、哮喘、重症肺炎患者的留管时间2.51.4d,气管切开率43.5%(10/23),拔管率17.4%(4/23),改为经鼻插管5例占21.7%(5/23)。人工气道并发症：主要有痰堵、血痰、意外拔管、咽喉痛及声嘶。其中经鼻组：痰堵30例次占33.0%（30/91），血痰15例次占16.5%（15/91）,意外拔管5例次占5.5%（5/91）,咽喉痛4例占21.5%（4/19）,声嘶7例占36.8%（7/19）；经口组：痰堵8例次占12.1%（8/66）,血痰18例次占27.3%（18/66）,意外拔管13例次占19.7%（13/66）,咽喉痛3例占30.0%（3/10）,声嘶1例占10.0%（1/10）。2.2 两组患者的性别、年龄、及原发病分布经统计学分析显示：其性别构成差异无显著性（X2=1.436、P=0.2310.05）；年龄：经鼻组66.116.1岁较经口组58.919.7岁大且差异有显著性（t=2.240,P=0.0270.05）,疾病构成略有不同（X2=13.430,P=0.0370.05）, 统计学上有差异,其中经鼻组中COPD所占比例大,脑血管意外患者中以脑梗塞占比例较大,而经口组中COPD比例相对小,脑血管意外者以脑出血所占比例大。而两组中COPD、哮喘、重症肺炎患者的年龄、性别及疾病构成比差异无显著性（其P值分别为0.279,0.691,0.740均>0.05），具有可比性。2.3 两组患者的气管插管留管时间：经鼻组8.47.9d较经口组3.01.8d长且差异有极显著性（t=5.140,p0.01）；气管切开率：经鼻组15.3%较经口组47.0%低且差异有极显著性（X2=14.40,p0.01）；拔管率：经鼻组32.2%较经口组15.2%高且差异有显著性（X2=5.084,p=0.0240.05）；两组病人愈后情况经检验差异有极显著性（X2=13.537,p=0.0010.01）,其中经鼻组治愈率相对较高、死亡率相近、但带管出院率经口组较高（多为病情恶化病人家属放弃治疗而出院）。2.4 两组中COPD、哮喘、重症肺炎并发呼衰患者的留管时间：经鼻组8.45.5d较经口组2.51.4d长,差异有显著性(t=5.456,p<0.01)；气管切开率：经鼻组7.1%(2/28)较经口组43.5%(10/23)低,且差异有显著性(X2=9.266,P=0.002)；拔管率:经鼻组46.4%(13/28)较经口组17.4%(4/23)高,且差异有显著性(X2=10.435,P=0.005)；住院时间：经鼻组16.016.6d与经口组17.210.2d相近、差异无显著性（t=0.307,p=0.760）；愈后情况：经鼻组死亡10例、痊愈14例、自动出院4例与经口组死亡5例、痊愈10例、自动出院8例，两组经检验差异无显著性（X2=3.207,P=0.201），提示两组患者住院时间及愈后尚无差异。2.5 两组人工气道留管期间并发症：痰堵经鼻组33.0%较经口组的12.1%高且差异有显著性（X2=9.061,p=0.0030.01）；血痰经鼻组16.5%较经口组的27.3%低，但两者差异无显著性（X2=2.682,p=0.1010.05）；经鼻组意外拔管占5.5%较经口组的19.7%低且差异有显著性（X2=7.602,p=0.0050.01）。两组拔管后并发症：咽喉痛经鼻组为21.5%较经口组的30.0%低，但两组差异无显著性（p=0.6650.05）；声嘶经鼻组为36.8%较经口组的10.0%发生率高，两组尚差异无显著性（p=0.2010.05）。3 讨论机械通气是抢救呼吸衰竭的重要措施，人工气道的建立是有创通气的先决条件，自1967年Murphy1报道应用纤维胆道镜引导插入气管导管经验后，1972年Taylor2报道了应用纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插管。纤支镜引导经鼻气管插管的优越性逐渐被人们所认识并更多地被用来抢救呼衰的过程中。本文结果显示：尽管经鼻组患者的年龄较经口组大，且很多患者本身疾患所致肺功能损害较经口组重，但经鼻组患者的气管导管留置时间相对长、气管切开率低、拔管率高、治愈率高，两组比较均差异有显著性；留管期间并发症痰堵以经鼻组高，血痰及意外拔管则以经鼻组低，且后者差异有显著性，拔管后并发症两组比较差异性不大，提示经鼻插管患者耐受性好，留管时间长，导管易固定，气管损伤及并发症少，能避免和减少气管切开，显示出纤支镜引导经鼻气管插管具有经口插管无可比拟的优越性。通过实践我们体会到纤支镜引导经鼻气管插管具有以下优点：操作全过程在直视下进行，解剖位置清晰，不必反复试插、创伤小、成功率高、为抢救赢得了时间,尤其是对于患者肥胖、短颈、颈面部骨折及术后而无鼻咽部疾患（如鼻咽癌、血管瘤、结构异常畸形）之患者。可在病人清醒局麻下进行，并能对各种病理状态下的危重患者成功施行插管术（烦躁者可应用安定、咪唑安定等药物镇静，心衰者可静注吗啡等。），更适合于危重症的清醒患者，为病人的早期通气创造了先决条件, 这对早期进行呼吸机治疗稳定患者其他重要器官功能防止病情进一步恶化非常有利。病人易耐受，容易固定，不影响进食，便于口腔护理，减少术后并发症。气管导管为聚氯乙烯低压导管，对粘膜刺激小，放置导管时间较长，本组留管最长45d，据报导国外最长115d，国内最长放置220d4。文献报导纤支镜应用于气管、支气管吸痰灌洗对于危重患者能改善痰液引流、改善肺部通气、降低气道压力、减少肺损伤且无任何并发症5，故在插管同时可将深气道内分泌物充分吸出，利于氧合，并采用自制留痰装置留取痰液标本行痰培养以明确病原学诊断，为抗菌素的应用提供可靠的依据。对留管时间长发生鼻粘膜溃疡或出现痰堵时可再用纤支镜引导于另一侧重插、换管方便，使部分需长时间留管患者免于气管切开，本组有14例施行了换管术，其中有1例COPD患者先后6次换管、最后成功脱机；对同一患者可反复多次进行插管，特别适用于COPD等慢性反复发作性患者的抢救6。操作中易于掌握插管深度，无需床边胸片证实插管深度是否合适。当然纤支镜引导下经鼻气管插管前期准备较繁杂，技术