缓慢性心律失常临床辨治.doc

缓慢性心律失常临床辨治【关键词】 缓慢性心律失常；心悸；胸痹；中医药疗法缓慢性心律失常为心脏病常见症状之一,可见于各种器质性心脏病,其中以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见,尤其是在发生心力衰竭或心肌梗死时。发生在基本健康或自主神经功能失调患者中的心律失常也不少见,其他病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等,部分病因不明。缓慢性心律失常属中医“心悸”、“胸痹”之范畴,主要病机为心气不足、脾肾阳虚。笔者临床治以补益心气、温补脾肾等常获得较好疗效,现介绍如下。1 病因病机缓慢性心律失常的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等。先天禀赋不足、素体虚弱；或久病伤正,耗损心气；或饮食劳倦太过伤脾,生化之源不足；或七情、外邪、药食等,致气血阴阳亏损,脏腑功能失调,损伤心之气阴,心气不足,心(肾)阳虚弱,心失温煦。心主阳气,心脏赖此阳气维持其生理功能,鼓动血液的运行,以助脾胃的运化及肾脏的温煦等。若心气不足则无以保持血脉的正常活动,致心失所养,心神失摄,即心本身功能低下；再者,心阳不足,气化失利,致水液代谢紊乱,痰湿内生,痰湿阻于心中,心阳不展。另外,心气不足,血行不畅,瘀血内阻于心脉,或素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振亦可致病。故缓慢性心律失常多虚实夹杂为患。2 辨治2.1 辨证要点缓慢性心律失常总属本虚标实之证。临证首先要辨别虚实,分清标本。本虚应区分气虚、阳虚、元阳欲脱的不同；标实应区别痰湿、寒凝、血瘀的不同。其次要辨清相关脏腑,缓慢性心律失常病位在心,但与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关,心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损,其他腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清与他脏的病变关系,有利于决定治疗的先后缓急。2.2 治法2.2.1 温阳益气本法适用于心阳虚弱之证。证见心悸胸闷,气短,动则加剧,汗出倦怠,面色白,或形寒肢冷,舌淡,苔白,脉沉弱或沉迟。方选人参四逆汤合苓桂术甘汤加减。方中以红参、制附片大补元阳之气；干姜、桂枝温阳通脉；白术、茯苓益气健脾；甘草调和诸药。加减：若见水肿者,加汉防己、猪苓、泽泻、车前子、益母草、丹参以活血利水；若有血瘀者,加丹参、当归、赤芍、红花、枳壳以活血化瘀。2.2.2 温补心肾本法适用于心肾阳虚之证。证见心悸胸闷,气短,动则加剧,面色白,形寒肢冷,腰膝酸软,眩晕耳鸣,小便清长,舌质淡,苔白,脉迟结。方选参附汤合右归丸加减。方中人参、黄芪大补元气；附片、桂枝加血肉有情之鹿角胶温补肾阳、填精补髓；熟地黄、枸杞子、杜仲滋肾养肝补脾。加减：若水肿较甚者,加猪苓、茯苓、车前子、椒目、大腹皮以利水消肿；若血瘀内阻者,加益母草、川芎、泽兰、红花以活血化瘀。2.2.3 益气养阴本法适用于气阴两虚之证。证见心悸胸闷,气短,乏力,失眠多梦,自汗盗汗,口干,五心烦热,舌红少津,脉虚细或结。方选生脉散加减。方中以党参、炙甘草益气补心脾；麦冬、五味子养阴敛汗；丹参、生地黄、当归养血；龙骨、牡蛎镇心定悸；肉桂温通心脉。加减：若血瘀重,兼有胸闷而痛,舌有瘀斑者,加川芎、红花、赤芍、郁金以活血化瘀；若兼有痰湿,出现头晕目眩、呕吐痰涎,或胸脘痞闷者,加瓜蒌、半夏、竹茹、胆南星等除痰化浊。2.2.4 化痰除湿通络本法适用于痰湿阻络之证。证见心悸胸闷,气短,咳嗽有痰,胸痛彻背,头晕目眩,舌质淡,苔白腻,脉弦滑或结。方选瓜蒌薤白半夏汤合六君子汤加减。方中以瓜蒌开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气；茯苓、白术、党参益气健脾；陈皮、砂仁理气化湿开胃；桂枝温通经脉；炙甘草调和诸药。加减：若心痛较剧,加乳香、没药,或合失笑散,以增强祛瘀定痛的效果；若血瘀明显者,加丹参、枳实、郁金、延胡索以活血化瘀；若痰多而有寒象者,加附片等以温阳化痰；若痰多而眩晕者,加天麻、菊花等清利头目。2.2.5 温阳益气、活血化瘀本法适用于心脉瘀阻之证。证见心悸,气短,胸闷憋气,或刺痛阵作,牵引肩背,自汗,四肢厥冷,唇甲青紫,舌质紫黯,或有瘀点,脉涩或结。方选参附汤合血府逐瘀汤加减。方中以人参、附片益气温阳；川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀、和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机、行气活血；当归、生地黄补养阴血；降香、郁金理气止痛。加减：若阳损及阴,阴阳两虚者,加枸杞子、麦冬以滋补阴血；若卒然心悸心痛发作,可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。2.2.6 辛温散寒、宣通心阳本法适用于寒凝心脉之证。证见心悸胸闷、气短,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细结。方选枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。方中以桂枝、细辛温散寒邪、宣通心阳；薤白、瓜蒌化痰通阳、行气通络；当归、芍药、甘草养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。加减：若阴寒极盛者,加制乌头、赤石脂、荜茇、高良姜以温通散寒。2.2.7 回阳固脱本法适用于元阳欲脱之证。证见汗出如珠,面色青灰,呼吸气微,四肢厥冷,精神萎顿,或昏厥,舌质淡,脉结或微欲绝。方选参附龙桂汤。方中以人参、黄芪、附片补气回阳救逆；炙甘草益气；山茱萸温阳益肾；煅龙骨潜阳；肉桂温通血脉。加减：若兼有阴虚者,加玉竹、天冬、太子参以养阴生津；若夹痰浊血瘀者,可分别加陈皮、枳壳、半夏、丹参、红花、郁金以理气化湿或活血化瘀。3 典型病例患者,男,68岁,干部,2005年4月15日初诊。自诉从10年前出现阵发性心悸、胸闷胸痛,伴头晕、乏力等不适,心率每分钟常在4050次之间,曾在多家医院诊治,诊断为冠心病、病态窦房综合征、窦房传导阻滞,症状严重时需口服阿托品、舒喘灵等药物治疗。近1年来发作较频,心率每分钟常在3045次之间,患者因拒绝安装人工心脏起搏器而来求诊。证见阵发性心悸,胸闷胸痛,气短,头晕乏力,动则加剧,面色白,形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,舌质淡紫、边有瘀点,苔白,脉迟涩结。此乃久病伤正,耗损心气,心气不足,心(肾)阳虚,心失温煦,且心气不足,血行不畅,瘀血内阻于心脉。治以温补心肾、活血化瘀。方选右归丸合血府逐瘀汤加减：熟地黄15 g,山药15 g,山茱萸10 g,枸杞子10 g,杜仲12 g,莬丝子12 g,制附子10 g,肉桂(粉)6 g,当归15 g,桃仁10 g,红花5 g,川芎10 g,牛膝10 g,丹参10 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分2次温服。4月21复诊：服5