肝脏外伤疾病的临床诊疗.doc

肝脏外伤疾病的临床诊疗 【摘要】肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。 【关键词】肝脏肝外伤 1病因 1.1肝外伤的分类及分级 肝外伤最常见的原因是意外碰撞受伤，常常合并右侧肋骨骨折，如高速汽车方向盘碰撞、高处坠落、直接打击等。其次为刀刺伤，战争年代的枪弹伤等。 根据受伤的原因不同，肝外伤分为穿通伤、钝性伤，根据包膜的完整性分为撕裂伤、包膜下血肿或实质内血肿。目前，对肝外伤程度的评估，较常用的是根据血肿的大小、损伤的深度、有无合并血管损伤作为指标将肝外伤分为六级，其中级以上的损伤为严重肝外伤。 1.2临床表现 1.2.1局部表现右前下胸部的损伤，可有伤痕，如刀、枪伤的痕迹，皮肤挫伤、皮下血肿，肋骨骨折等。当合并其他脏器或多发性损伤时，局部伤痕容易被忽视。 1.2.2腹痛及腹膜炎征肝包膜下血肿或深部血肿，可有肝区胀痛、肝肿大或上腹肿块。肝脏撕裂伤由于有胆管的损伤，胆汁外渗，腹痛的程度比其他实质性脏器更重，可出现腹胀、腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛。 1.2.3全身失血表现肝外伤常有腹腔内大出血，可伴有恶心、呕吐、脸色苍白，严重者合并低血压、休克等。 1.2.4感染肝内血肿或腹腔内积血可继发感染，或脓肿形成，出现寒颤、高热，白细胞升高、核左移。 2临床诊断 对于腹部外伤病人，一般都考虑到肝脏外伤，但确诊有时较困难，尤其是合并其他脏器损伤或者多发性损伤的情况下，需要采用一些诊断措施才能确诊。 2.1诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗穿刺腹腔抽出不凝固的血性液或腹腔灌洗有大量红细胞，仅能说明腹腔实质脏器的损伤，如果除不凝固血液外还含有胆汁，则证明合并肝脏的损伤。 2.2影像学诊断随着各种影像诊断方法的进步，应用腹部超声、CT、MR诊断肝脏损伤已经日渐普及。B超检查的快捷、无损伤性和可不移动病人做床边检查的方便性，使其成为肝外伤的首选检查方法。有经验的操作者其诊断的准确性达90%以上。CT、MR都是肝脏外伤的标准诊断方法，但是，对于病情重、血流动力学不稳定的病人应慎重。 2.3腹腔镜检查有报道采用腹腔镜诊断肝脏穿通伤，可减少无效的腹腔探查手术。但是，对于腹部钝性损伤，腹腔镜检查的意义尚不肯定。腹腔镜检查的作用在于对病情稳定、怀疑有肝外伤的病人为避免诊断性剖腹探查时应用。 3治疗 手术治疗对于非手术治疗不能维持血流动力学的稳定、合并有其他脏器损伤、经各种检查诊断为级以上的肝外伤，应及时采取手术治疗。治疗措施包括： 1.选择正确的切口应采用双侧肋缘下切口，对于怀疑有肝静脉或下腔静脉损伤的病人，可沿中线切开达胸骨，甚至作胸骨切开，以便更好暴露肝上方的下腔静脉。 2.控制出血手术治疗的首要步骤是控制肝脏受伤部位的出血而不是匆忙探查受伤的部位和程度，因为手术前对肝外伤已经有初步的诊断和判断，如果开腹后急于探查，往往可造成更大的损伤和出血。因此，应先作肝十二指肠韧带的阻断(Pringle法)，最方便的方法是手指压迫肝门，或者尽快用阻断带(钳)阻断，对于无肝硬化的肝脏，肝门一次阻断时间可达3045min，如有肝硬化者应注意间歇阻断，每15min开放5min。除合并肝静脉系统和下腔静脉的损伤外，肝门阻断可暂时有效止血，允许术者继续探查和处理肝损伤，但肝门阻断后出血不止，必须警惕肝静脉和下腔静脉的损伤。 3.肝裂伤缝合适用于肝包膜破裂或深度小于3cm的肝裂伤，目前已有专门缝合肝脏的缝针和缝合线，可采用水平褥式缝合封闭伤口和止血，注意打结不宜过紧，否则容易撕裂肝组织和术后肝组织坏死。 4.肝脏清创性切除肝门阻断后，在肝外伤部位清除坏死或失活的肝组织，断裂的血管或胆管结扎或缝扎，敞开裂口并放置引流，防止术后感染、出血和胆漏的发生。 5.选择性肝动脉结扎当缝合或填塞不能止血又排除源于门静脉、肝静脉的出血时，可根据受伤的部位选择右、左肝动脉或肝动脉结扎。 6.填塞止血根据填塞的部位不同，分为肝内填塞和肝周填塞。肝内填塞可能由于填塞物的压迫，导致损伤加重和出血，甚至引起下腔静脉的阻塞。肝周填塞只是暂时的处理方法，填塞前用手尽量压迫、闭合裂口缘，然后逐层填塞纱布。纱布填塞后尽快关腹，将纱布一个卷头留于切口外，转送到条件良好的医疗单位，填塞的纱布宜在止血后尽快移去，一般是1236小时后以避免发生感染、脓毒症。 7.筛网包裹缝合对于大的肝实质裂伤，可应用可吸收材料编织的筛网(或筛网袋)将外伤的一侧肝脏包裹缝合，通过筛网的张力对肝实质的压迫，能使裂伤缘距离缩小而有效地止血，筛网在较长时间内吸收(约3个月)，但如为右侧肝脏，宜切除胆囊，以免胆囊受压缺血。 8.手术后的充分引流充分引流是防止术后感染，及时发现再出血、胆漏的重要措施。多采用持续低负压