胱抑素C及其他标志物诊断糖尿病肾病效能的比较.doc

胱抑素C及其他标志物诊断糖尿病肾病效能的比较 作者：徐静，贾爱华，张春虹，王俊宏，丁石梅，龙俊宏【摘要】 目的 探讨血清胱抑素C(CysC)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)及2微球蛋白(2MG)和尿微量白蛋白(mAlb)对于诊断糖尿病肾病的临床意义。方法 选择197例2型糖尿病(T2DM)患者，常规方法测定Scr及BUN;用放免法测定血2微球蛋白和尿微量白蛋白，用99mTCDTPA法检测肾小球滤过率(GFR)，用PENIA法测定血CysC。并比较各观察指标AUCROC。结果 在早期糖尿病肾病，CysC的曲线下面积均大于Scr、BUN、2MG及mAlb，且差异有统计学意义(P<0.05);而且，血清CysC水平与GFR呈明显负相关(P<0.01)。结论 血清CysC对于糖尿病肾病的诊断较Scr、BUN、2MG、mAlb更为敏感;并可以较准确地反应GFR，是判断肾功能损害程度的敏感指标，有很好的临床价值。 【关键词】 胱抑素C;糖尿病肾病;血2微球蛋白;尿微量白蛋白ABSTRACT: Objective To investigate the clinical significance of serum cystatin C (CysC) and serum clearance, blood urea nitrogen, blood 2microglobulin and microalbuminuria in diagnosing diabetic nephrology. Methods A total of 197 patients diagnosed with type 2 diabetes had serum clearance and blood urea nitrogen measured with routine methods, blood 2microglobulin and microalbuminuria measured with radioimmunoassay. 99mTCDTPA was used to determine glomerular filtration rate (GFR) and particles enhance nephrelometry immune assay (PENIA) was used to determine CysC. Then AUCROC of the various markers was compared. Results As for early diabetic nephropathy, AUCROC of CysC was significantly bigger than that of serum clearance, blood urea nitrogen, blood 2microglobulin and urinary albumin (P<0.05). The serum CysC level had significantly negative correlation with GFR (P<0.01). Conclusion In the diagnosis of diabetic nephropathy, CysC is more sensitive than serum clearance, blood urea nitrogen, blood 2microglobulin and microalbuminuria. At the same time, CysC can accurately evaluate GFR. Therefore, CysC is a sensitive maker for renal impairment in patients with diabetic nephropathy, and is valuable of clinical diagnosis.KEY WORDS: cystatin C; diabetic nephropathy; blood 2microglobulin; microalbuminuria糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病常见的微血管并发症之一。常进展至终末期肾衰，是糖尿病患者的主要死因之一，而早期诊断和及时治疗可明显延缓其进展。目前，主要通过尿微量白蛋白(microalbuminuria, mAlb)发现早期肾损害，通过血2微球蛋白(2microglobulin, 2MG)血肌酐(serum clearance, Scr)及血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)了解肾损害的程度，但这些指标影响因素较多。因此，寻找一种敏感准确地检测肾功能的方法显得尤为重要。本研究通过测定197例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2 DM)患者的血清胱抑素C(cystatin C, CysC)水平，并比较CysC、Scr、BUN、2MG、mAlb等指标诊断糖尿病肾病的效能，以及反映肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)的准确度和敏感性。1 对象与方法1.1 研究对象 所有病例均为2007年12月至2008年9月在我科住院的T2DM患者，均符合1999年WHO诊断标准，并除外原发性肾脏疾病、糖尿病急性并发症、正在全身性使用皮质类固醇的患者及妊娠、哺乳期妇女。共选取T2 DM患者197例，其中男115例，女82例，平均年龄56.58岁，平均病程7.952年。并在所有研究对象中随机选取50例患者，用锝99二乙烯三胺五乙酸(99mTCDTPA)法检测GFR，其中男性32例，女性18例，平均年龄55.24岁，平均病程8.373年。1.2 方法 采用乳胶颗粒增强散射免疫比浊法(PENIA)检测血清CysC;应用日立7600全自动生化分析仪测定血BUN和SCr;用放射免疫法测定血2MG及尿mAlb;并计算尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate, UAER);用99mTCDTPA法检测GFR;分别以UAER大于30mg/24h和300mg/24h及GFR小于80mL/min和50mL/min为截点，应用受试者工作特征曲线下面积(AUCROC)分析各项指标，评估肾功能损害的程度。1.3 统计学方法 采用受试者工作特征曲线下面积(AUCROC)，利用SPSS14.0软件进行统计处理。=0.05作为统计学显著性界值。2 结 果2.1 CysC等指标诊断DN的效能比较 以UAER>30mg/24h(除外UAER>300mg/24h的患者)为截点，对血清CysC、SCr、BUN、2MG、及尿mAlb数据进行AUCROC曲线分析(图1)，其各指标的曲线下面积分别为0.643、0.535、0.630、0.561、0.573。经配对样本AUCROC比较，CysC的AUCROC与SCr、BUN、2MG及mAlb的AUCROC均有统计学差异(P<0.05)。当以UAER>300mg/24h为截点比较(图2)，CysC的AUCROC与Scr、BUN、2MG的AUCROC间差异有统计学意义(P<0.05)。2.2 血清CysC等指标评估GFR 分别以GFR小于80mL/min(除外GFR<50mL/min的患者)及小于50mL/min为截点，观察血清CysC等指标评估GFR的敏感性及可靠性(图3、图4)。由图3、图4可以看出，CysC的AUCROC分别为0.987和1。当GFR<80mL/min为截点比较配对样本AUCROC时，CysC的AUCROC与Scr、BUN和mAlb的AUCROC间差异有统计学意义(P<0.05)。当以GFR<50mL/min为截点比较时，CysC的AUCROC与BUN和mAlb的AUCROC间差异有统计学意义(P<0.05)。2.3 相关性分析 相关分析表明血清CysC水平与UAER呈正相关，而与GFR呈负相关。3 讨 论DN是世界范围内的公共健康问题，其发生率逐年增加。如果不能在早期采取有效治疗措施，最终将发展至慢性肾功能衰竭1。因此，早期诊断并给予有效治疗，是延缓其进展的关键。遗憾的是，许多患者未能及时诊治，失去治疗机会。目前，在临床常用的对DN诊断的尿mAlb、血2MG、血Scr及肌酐清除率(Ccr)等指标中，尿Alb测定易受环境温度、感染、运动等因素的影响。血2MG虽能反映早期肾功能变化，但也易受炎症、肿瘤等的影响;Ccr值一般在GFR下降1/3后才开始改变，所以缺乏早期诊断价值。Scr虽然相对恒定，但个体的肌肉量、年龄、性别对其影响较大。另外，Scr还受到蛋白摄入量、体内代谢水平等因素的影响。所以，寻找一个方便、敏感又经济的早期诊断肾功能损害的指标对临床治疗至关重要。CysC能在几乎所有的有核细胞内以恒定速度持续的转录与表达，无组织学特性，故可在体内以恒定速度产生，不受年龄、性别、炎症状态等影响24。CysC的分子量低、生理条件下带正电荷，能自由通过肾小球滤过膜，滤过后由近端小管完全重吸收和分解5。因此，其血清浓度主要由个体来决定。从理论上看来，CysC有可能成为一个理想的反应肾功能的内源性标记物。本研究采用AUCROC评估血清CysC、Scr、BUN、2MG、mAlb五个检测指标诊断不同时期DN的诊断效能。AUCROC是一种全面、准确地评价诊断试验的有效方法，且可通过AUCROC的计算来判断试验的诊断效率，取值范围在0.5至1之间。完全无价值的诊断AUCROC=0.5，完全理想的诊断AUCROC=16。本研究结果表明，当以UAER>30mg/24h为截点比较各指标时，发现CysC的AUCROC大于其他各项观察指标，且CysC与尿mAlb之间有统计学差异。这说明在微量白蛋白尿阶段即早期肾损害的诊断方面CysC优于尿mAlb。在以UAER>300mg/24h来判断时，CysC的AUCROC与尿mAlb之间无明显差异。这说明在临床糖尿病肾病时，CysC和尿mAlb都可以作为判断肾损害的指标。此结果与文献报道一致4。研究还表明以不同GFR为截点时，CysC的AUCROC均大于Scr、BUN、2MG和尿mAlb，在以GFR<80mL/min为截点比较时，CysC的AUCROC与Scr、BUN、2MG及尿mAlb之间均有差异，而以GFR<50mL/min为截点比较时CysC的AUCROC与BUN和尿mAlb之间有差异，说明在GFR轻度降低时CysC就出现升高，而当GFR进一步下降时血清CysC升高更明显，且血清CysC水平与FGR呈负相关。这说明CysC无论是在DN肾功能代偿期，还是失代偿期都可以敏感、准确、可靠地反映GFR。此与FILLER等7报道结果一致。本文通过比较不同时期的DN患者CysC、Scr、BUN、2MG、mAlb的AUCROC，证实血清CysC对于EDN和CDN的诊断较其他指标更为准确。且进一步比较各指标评估GFR的能力时，实验结果表明CysC较其他指标可以更敏感、准确地反应GFR。因此，CysC是一种较为理想的、反映肾小球滤过率的内源性标志物。它能更好地反映肾功能的早期损伤，对肾病的早期诊断、治疗及疗效观察具有重要的指导意义。【参考文献】 1张建国. 糖尿病肾病早期诊治新进展 J. 华南国防医学杂志, 2006, 20(2):3033.2FEHRMANEKHOLM L, SEEBERGER A, BJRK J, et al. Serum cystatin C: a useful marker of kidney function in very old people J. Scand J Clin Lab Invest, 2009, 69(5):606611.3WEINERT LS, PRATES AB, DO AMARAL FB, et al. Gender does not influence cystatin C concentrations in healthy volunteers J. Clin Chem Lab Med, 2010, 48(3):405408.4LATERZA OF, PRICE CP, SCOTT MG. Cystatin C: an improved estimator of glomerular filtration rate J? Clin Chem, 2002,