消化系统疾病修改版本(11.07).ppt

婴幼儿腹泻,Infantile diarrhea 湘潭县人民医院 彭楚明,口唇干燥、皲裂,目的与要求,了解婴儿腹泻的定义 熟悉本病的病因、发病机理 掌握本病的诊断和治疗 了解本病的鉴别诊断 了解本病的预防,重点和难点,重点：本病的病因、发病机理、临床表现，诊断、治疗。 难点：发病机理和临床表现的关系。,Keyword 关键词,Diarrhea 腹泻 Rotavirus 轮状病毒 Enterotoxigenic Escherichia coli 产毒性大肠杆菌 Campylobacter jejuni 空肠弯曲杆菌 Salmonella 沙门氏菌 Cryptosporidium 隐孢子虫 Dehydration 脱水,讲课目录,腹泻的定义 病因 发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗,腹泻的定义,In epidemiological（流行病学的） studies, Diarrhea is defined as: Passage of three or more loose or watery stools in a 24-hour period, a loose stool being one that would take the shape of a container（容器）.,一、 总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,腹泻的定义,In Pediatrics（儿科）, Diarrhea is defined as an increase in the : Fluidity（水分） Volume（量） Number（次数） relative to the usual habits of each individual.,of stools,中国腹泻病诊断治疗方案,大便性状改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。 大便次数比平时增多。每日3次。 第一条必须具备，第二条辅助条件，只要大便性质异常，每日1次也算；如果大便性状正常，每日3次以上也不算。,High Childhood Mortality 小儿高死亡率,5.0 million deaths/ year in 5y Children,Diarrhea,Malnutrition,Major Contributor to Malnutrition 导致营养不良主要原因,If: Diarrhea + Malnutrition,In Malnourished（营养不良） Children the RISK of DEATH form Diarrhea is:,4 fold,that of well nourished children,病 因,易 感 因 素 （一）,1. 消化系统发育不健全 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,2. 免疫系统发育不成熟,3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。 5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成分的破坏。 乳具的消毒。,感 染 因 素 （一）,(1)病毒感染：轮状病毒、Norwalk病毒、病毒感染 (2)细菌感染：产毒性大肠杆菌可致水泻。 沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、侵袭大肠杆菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎，产生脓血腹泻。,(3)寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴引起结肠炎症、溃疡和脓血腹泻。 (4) 其它 ：白色念珠菌性肠炎 。,感 染 因 素 （二）,病 毒,1.轮状病毒： 该病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病原之一，估计全世界40%的感染性腹泻病多由轮状病毒所引起，因其多发生在秋冬寒冷季节，故亦称秋季腹泻。 2.诺沃克(Norwalk)病毒:是成人与年长儿流行性非细菌性肠炎的主要病因。 3.肠腺病毒：可引起腹泻，正常人粪便中约5%亦能检测出该病毒，对于其在腹泻中的致病作用尚有争议。,轮状病毒的结构与功能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus 轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。 电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,细 菌,1.致泻性大肠杆菌： 致病性大肠杆菌(EPEC)、产毒型大肠杆菌(ETEC)、侵袭型大肠杆菌(EIEC)、出血性大肠杆菌(EHEC)和粘附性大肠杆菌(EAEC)。 2.空肠弯曲菌： 空肠弯曲菌肠炎好发于5岁以下儿童。 3.鼠伤寒沙门氏菌：是感染性腹泻病的重要病原，流行广泛，传染性强，症状严重，治疗困难，病死率高。 4.其他,沙门氏菌,志贺氏菌,大肠杆菌,非感染性因素 （一）,1. 食饵性（饮食性）腹泻病： 2. 症状性腹泻病：小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等肠道外感染时，因发热及毒素作用而使消化功能紊乱导致腹泻。（消化道外感染性腹泻） 3. 过敏性腹泻病：主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠粘膜通透性改变发生腹泻 。,4. 糖原性腹泻病：患儿肠粘膜缺乏双糖酶，食用富含双糖的饮食即发生腹泻。 5. 其他： (1) 不耐受碳水化物； (2) 药物影响； (3) 其他因素：,非感染性因素 （二）,滥用抗生素所致的腹泻,长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种或以上并用时，引起腹泻的机理是： 直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻； 引起肠道菌群紊乱。,发病机制,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,发 病 机 理 （一）,细菌性肠炎 （一）细菌肠毒素的作用 : 致病菌如霍乱弧菌、 产毒素性大肠杆菌（ETEC）等粘附于肠道上皮细胞表面刷状缘的受体上，细菌在上皮细胞外繁殖，释放出毒素作用于上皮细胞而致分泌型腹泻 。 在肠道产生肠毒素：一是为不耐热毒素（LT）；另一种为耐热毒素（ST) 。,不耐热毒素（LT）的作用机制: 毒素激活腺苷酸环化酶，促使c-AMP生成增多，导致： 抑制肠粘膜细胞Na+和Cl-的吸收； 大量水样便,发 病 机 理 （二）,腺苷酸环化酶,病源菌,毒素,受体,发 病 机 理 （三）,耐热毒素（ST）的作用机制： 耐热毒素通过刺激鸟苷环化酶，使GTP转化为cGMP，细胞内cGMP增高，氯化物吸收减少，引致肠液分泌增多。 能够产生两种肠毒素的ETEC菌株比只能产生一种肠毒素的菌株毒力大，导致腹泻的病情较重，病程也较长。,致病菌,菌毛-肠道上皮细胞刷状缘的受体,细菌在上皮细胞上繁殖,肠毒素,不耐热毒素（LT）,耐热毒素（ST）,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,GM,ATP cAMP,GM,GTP cGMP,肠道水分和氯化物分泌过多，并抑制钠和水的再吸收,水样泻,Pathogenesis of Secretory Diarrhea 分泌型腹泻的机理,NET SECRETION,+,X,吸收受损,水分净分泌增加,隐窝,水分持续分泌,发 病 机 理 （四）,细菌性肠炎 （二）侵袭性肠炎: 侵袭性大肠杆菌（EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌等引起炎性病变，表现为水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出； EIEC主要病变累及结肠；空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠和回肠；鼠伤寒沙门氏菌其病变主要在回肠和结肠，亦可波及整个胃肠道。 某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见细菌性痢疾样大便，也可发生水样泻。,Mechanisms of cellular invasion 细菌侵入细胞机理,Trigger 触发侵入,Zipper 拉链崁入,发 病 机 理 （五）,病毒性 肠炎 轮状病毒感染后，先侵犯小肠粘膜上皮细胞，由感染处向周围广泛扩展，直到侵及全部小肠。 而小肠隐窝上皮细胞无病变。 胃及大肠都不受染。 新增生的上皮细胞不能很快分化，因而无消化吸收功能，从而大量肠液积於肠腔，而排出水样大便。 主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且可波及局部淋巴结。,发病机理 （六）,病毒病原引起小肠粘膜和功能改变：,发病机理 （七）,病毒性肠炎病理生理机制： 绒毛萎缩，数量减少，上皮细胞不能成熟化，影响肠上皮对水，电解质和营养物质的吸收功能； 刷状缘上的乳糖酶、蔗糖酶、碱性磷酸酶等减少或活性降低，影响葡萄糖的运送和水，钠吸的收； 绒毛顶部新生细胞不具备吸收功能。,病毒性肠炎发病机制,病毒入侵小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短 微绒毛肿胀、紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,消化吸收面积减少,载体减少,乳糖吸收减少,糖、脂肪吸收减少,葡萄糖-钠与载体结合 偶联转运吸收障碍,1分子乳糖 6分子乳酸,渗透压增高,水样腹泻,发病机理 （六）,非感染性腹泻 食饵性（饮食性）腹泻病 过敏性腹泻病 糖原性腹泻病 小肠吸收面减少,饮食不当引起的腹泻发病机制,食物质、量不当,消化功能障碍,食物消化吸收障碍而淤积在上消化道,胃酸度下降,肠道下部细菌下移并繁殖 内源性感染,分解食物,发酵腐败,有机酸（乳酸、乙酸）,肠腔内渗透压增高,胺类,肝解毒功能不全,肠蠕动增强,毒素进入血液循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,临 床 表 现,1、轻型病例 大便次数增多，每日数次到10次左右，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈白色钙皂； 食欲减退，溢奶，偶有低热恶心，呕吐； 精神尚好，无中毒症状。,2、中型与重型病例 多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频繁，每日十数次至数十次； 常有呕吐每日1-2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣； 早期食欲减退，以后加重，严重者拒食； 烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等中毒症状,临 床 表 现,临 床 表 现,水、电解质及酸碱平衡紊乱症状 1.脱水 （1）脱水程度: （2）脱水性质： 轻度脱水 等渗性脱水 中度脱水 低渗性脱水 重度脱水 高渗性脱水,Clinical Findings of Dehydration 脱水的临床表现,mild(轻) moderate(中) severe(重) Lose of body 5(%) 69(%) 10(%) weights Thirst + + + Absence of tears + + + Sunken eyes - + + Sunken fontanel - + + Skin and mucous slightly dry dry parched membranes Urine output normal decreased decreased Mental status intact irritable lethargy coma,shock signs,Assessment of Dehydration 脱水的判断,2 or more signs in 1 column indicate that the child falls in that column,临床表现,代谢性酸中毒 表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。,代谢性酸中毒发生原因,腹泻大量碱性物质丢失； 进食少，肠吸收不良，脂肪分解，酮体生成增多； 组织灌注不良和缺氧，无氧酵解，乳酸堆积； 肾排酸减少；,低钾血症表现为 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严重者表现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长出现U波。,临床表现,低钾血症原因,呕吐、腹泻大量丢钾； 进食少，摄入不足； 肾脏保钾能力比钠差，缺钾时仍有一定排出； 纠酸及输入大量葡萄糖时补钾不足；,低钙血症 佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。 低镁血症 少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。表现为烦躁，震颤，惊厥。,临床表现,常见类型肠炎的特点,致泄性大肠杆菌肠炎 轮状病毒性肠炎 空肠弯曲菌肠炎 耶氏菌肠炎,鼠伤寒沙门氏菌 小肠结肠炎 伪膜性肠炎 真菌性肠炎,(1) 轮状病毒肠炎,秋冬季小儿腹泻常见病原 多见于624月婴幼儿 潜伏期13天，起病急，伴发热和上感症状 大便数次10+次，水样、蛋花汤样，黄色或淡黄色 常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱 大便常规偶有少量白细胞 病程38天，自限性 ELISA、PCR 检测病毒抗原，抗体3周上升（回顾）,（2）Norwalk virus肠炎,全年均可发病，秋冬季多 多见于110岁 潜伏期12天，可有发热、呼吸道症状 稀便、水样便，伴腹痛 自限性，病程13天 大便常规无特殊,（3） 大肠杆菌肠炎,气温较高季节，以58月份为多 致病性大肠杆菌EPEC 侵袭性大肠杆菌EIEC 粘附聚集性大肠杆菌EAEC 肠出血性大肠杆菌EHEC 产毒素性大肠杆菌ETEC,ETEC肠炎,潜伏期12天 轻症仅大便次数稍多，几次稀便后痊愈 重者频泄、量多、水样或蛋花汤样，镜检少量白细胞 可脱水、电解质紊乱、酸中毒 常伴呕吐，多无发热及全身症状 病程37天或更长,EPEC和EAEC肠炎,症状与ETEC相似,EIEC肠炎,潜伏期1324小时 起病急，高热，全身中毒症状甚至休克 腹泻频繁、大便粘冻样含脓血 常伴恶心、呕吐、腹痛、里急后重 需做大便培养与细菌性痢疾鉴别,EHEC肠炎,大便次数增多，开始黄色水样，后转为血水便 大便有特殊臭味 镜检大量红细胞，常无白细胞 伴腹痛 个别伴发HUS 、TTP,（4）空肠弯曲菌肠炎,小儿腹泻常见病原，多见于2岁以下 潜伏期35天， 起病急，伴发、畏寒等全身不适症状 早期水样，呕吐、腹痛、腹泻血便（粘液脓血便） 6090%患儿有血便 右下腹痛者易误诊阑尾炎 重者可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎,（5）Yersinia小肠结肠炎,多发生于冬季、早春 粪口途径感染 主要表现腹泻、腹痛 大便水样、粘液样或脓血便 镜检大量白细胞及数量不等的红细胞 多伴发热、头痛、全身不适、呕吐、腹痛 腹痛可很严重（肠系膜淋巴结炎、易误诊阑尾炎） 可引起咽炎和颈淋巴结炎 重症可发生肠穿孔和腹膜炎 病程13周，少数可延续数月,（6）抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎 难辨梭状芽孢杆菌肠炎 真菌性肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎,继发于大量使用抗生素后，病菌侵袭肠壁，产生肠毒素。 主要表现为腹泻：起病急，大便有腥臭味，水样，暗绿色，粘液多，有假膜，少数便血。 重者可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。 不同程度中毒症状：发热、恶心、呕吐、瞻望、休克。 诊断： 大便镜检大量脓细胞和成簇G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。,难辨梭状芽孢杆菌肠炎,亦称假膜性肠炎，病变主要在结肠，也可累及小肠。 主要特点： 1.细菌大量繁殖形成白色假膜，致病力为肠毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）。 2.腹泻，轻症每次腹泻数次，停抗生素后痊愈，重症频泄泻，黄绿色水样便，可有假膜排出。可有大便带血，腹痛、腹胀，严重者可表现为脱水、电解质紊乱、酸中毒，休克。 诊断： 结肠镜、大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可结合临床科诊断。,真菌性肠炎,多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。 主要表现：腹泻，大便次数增多，黄色稀饭便，泡沫多有粘液，偶可见豆腐渣样细快（菌落），病程迁移，多伴鹅口疮。 诊断： 大便镜检有真菌孢子和菌丝，真菌培养阳性可确诊。,分型与分期,病情分型 （1）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。 （2）中型：患儿有轻至中度脱水或轻度中毒症状。 （3）重型：患儿重度脱水或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。,病程和分类 （1）急性腹泻病（Acute Diarrhea Disease）病程在两周以内。 （2）迁延性腹泻病（Persistent Dirrhea Disease）病程在两周至2个月。 （3）慢性腹泻病（Chronic Diarrhea Disease）病程在2个月以上。,分型与分期,诊 断,在未明确病因之间，统称腹泻病。 诊断依据： 大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便（必备条件）。 大便次数比平时增多。,诊 断,详细询问病史：详细了解腹泻和呕吐病史以外，还应询问病前和病期中的喂养情况、喂水量和是否含盐；小便量、最后一次排尿时间。 估计脱水的程度和性质。 对重症者，应测血清钠、钾、氯化物和血气分析。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析，不可单纯根据化验结果进行补液。以便作出正确判断。,病原学诊断 （一）,无条件者的单位可根据大便性状、粪便镜检、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为急性肠炎。 冬季发病，以水样便性腹泻多为轮状病毒肠炎；夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。 如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱。,病原学诊断 （二）,如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。 血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾。,病原学诊断 （三）,有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断。 如细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒，肠原病毒肠炎，兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎，阿米巴痢疾等。,鉴别诊断,“生理性腹泻” 吸收不良性腹泻 细菌性痢疾 婴儿出血性肠炎,治 疗（一）,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,急性腹泻的治疗,1.饮食疗法 饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,2.液体治疗：,口服补液：适用于轻、中度脱水，口服ORG治疗，轻度脱水50-80ml/KG，中度脱水80-10ml/kg，于8-12小时内将累计损失量补足。 静脉补液：适用于中、重度以上脱水、吐泻或腹胀的患儿。 第一天补液： 1.总量包括补充累及损失、继续损失量、生理需要量。一般轻度为90-120ml/kg,中度120-150ml/kg，重度150-180ml/kg。等渗性脱水1/2张含钠液，低渗性脱水2/3张含钠液，高渗性脱水1/3张含钠液，如判断困难，可按。等渗性脱水处理。 2.输液速重度酸中毒需输液度：对重度脱水周围循环衰竭患者应快速补液，20ml/kg等张含钠液，30-60分钟快速输入，累及损失量在8-12小时内输入，约8-10ml/kg每小时。纠正脱水后补充继续损失量、生理需要量速度宜慢，于12-16小时补完，约5ml/kg每小时. 3.纠正酸中毒:轻、中度酸中毒无需特殊处理，重度酸中毒需补碱。 4.纠正低钾、，见尿补钾，浓度不应超过0.3%，每日补钾时间不应少于8小时。 5.纠正低钙、低镁。 第二天补液：一般改为口服补液，入仍有腹泻或口服补液不足者，仍需静脉补液 生理需要量用1/3-1/5张含钠液补充，继续损失量按“丢多少，补多少“原则用1/2-1/3张补液，仍需注意电解质及酸碱平衡。,3.药物治疗。,（1） 控制肠道感染 水样便腹泻（约占70%）多为病毒或产毒素性细菌感染，一般不用抗生素。 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。,药物治疗 （2）,粘液脓血便患者（约占30%） 多为侵袭性细菌感染，可选用口服庆大霉素，多粘菌素E，黄连素，氯霉素，痢特灵