合理用药讲座2015.1.29.ppt

合理用药,1,引子： 准新娘香消玉殒 减肥药鱼目混珠,2014年焦点访谈报道常州一28岁漂亮准新娘去年七夕约会前莫名猝死。而死亡原因就是这位准新娘吃的减肥药中含有一种名为“氟西汀”药物。,2,“氟西汀”是什么？,氟西汀是精神类药物，常用于抑郁症、强迫症还有神经性贪食症。长期服用会蓄积体内，过量会引起中毒，导致呼吸抑制、衰竭甚至死亡。最终，南京医科大学司法鉴定所给出的司法鉴定意见表明，准新娘的死亡与服用含有氟西汀成分的减肥药有因果关系。,3,药品对人类而言是一把双刃剑。 在全世界死亡人口中有13死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,4,药物性耳聋,5,沙利度胺事件,1. 调查结果：经流行病学调查和动物实验证明“海豹肢畸形”是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起,2. 受害人数：据统计，全球46个国家有12000名“海豹儿”出生，其中只有8000名活过了第一年,6,沙 利 度 胺 事 件,被称为20世纪最大的药物,灾难！,7,合理用药,合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,8,合理用药十大原则,1. 优先使用基本药物。 2. 遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。 3. 买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。 4. 阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。,9,5. 处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用，不能自行调整用量或停用。 6. 任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。 7. 哺乳期妇女用药要注意禁忌，儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者用药应当谨慎。从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。,10,8. 药品存放要科学、妥善；谨防儿童及精神异常者误服、误用。 9. 接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。 10. 保健食品不能替代药品。,11,近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。,12,卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡20万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为1万。,13,下面从六个方面来讨论国内用药情况，从而让大家了解如何合理用药。,14,一、用药观念存在的误区,15,（一）认为价格贵的药就是好药,药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。,16,广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。,17,（二）认为药物用量越大作用越强,每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后,即使再增加剂量,药物效应也不会增加,增加的只是不良反应。,18,（三）迷信“打点滴”,静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。,19,静滴的缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。,20,（四）看广告用药,追求新药,有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目追求新特药。,21,新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不断考察,以进一步评价其安全性和潜在的危害性。其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。,22,二、抗生素的使用,23,（一）国内抗生素使用现状,在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人们已经 习惯了把抗生素当做家庭的 常备药，以至于稍有头疼脑 热人们就要使用抗生素。,24,世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30。在美国、英国等发达国家院内使用率是2225，近5年在中国医院的使用率在67到82之间。,25,（二）过量使用抗生素的危害,1、产生不良反应 抗生素的不良反应最严重的是过敏反应。目前我国有200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同程度的伤害。,26,比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。,27,2、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。,28,3、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌一侧倾斜。,29,4、会杀灭体内正常的菌群 人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。,30,（三）关于抗生素的几个误区,通常，感冒是由病毒引起的，抗生素对于病毒是没有效果的，此时使用抗生素对病情没有帮助。,1、感冒一定要使用抗生素,31,2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好 老的抗生素虽然抗菌谱“窄”一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是“敏感”，如果“药敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立“新功”。,32,3、频繁换药 抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也不切实际。,33,如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。,34,4、一旦见效马上停药 抗生素有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。,35,三、如何看待输液,36,发改委最近透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。,（一）国内输液的现状,37,38,在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”。,39,“感冒严重，打针、吃药不管用，输液来得快。”这是目前国内很多患者的共识。,40,正因为多数患者有这样的要求，所以很多医院的医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。,41,正确的观点：感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。 医生的观点：现在大部分患者都要求给输液。如果只开口服药，患者肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。,42,（二）出现过量输液现象的原因,1、患者方面的原因 患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间； 跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢。,43,2、医生方面的原因 被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任； 由于以药养医，吊瓶可能是吃药几倍价格，让患者多输液可能获利更多。,44,3、环境原因 媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。,45,（三）过量输液的危害,1、易将病毒细菌带入体内,46,在几种给药方式中，输液是最危险的。输液穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理。,47,2、不良反应强烈，易导致严重后果,输液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收。,48,但是输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引起过敏性休克甚至死亡。有专家表示“药物不良反应最终还是药物本身的原因，但是输液导致了这种不良反应的加剧。”,49,（四）正确认识输液,世界卫生组织确定的 合理用药原则是： 能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射,50,在美国，医生对用药十分谨慎，非常重视药物副作用的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时的疼痛；四是避免病人产生抗药性。,51,专家认为以下只有三种情况必须输液： 1、吞咽困难 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等） 3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况,52,那么，除了上述 三种情况，完全可 以口服药物代替输液。滥用静脉输液一则多花钱，二则可使你的身体受到伤害，严重的甚至断送性命。,53,四、临床不合理处方,54,不合理处方包括： 不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。,55,1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,（一）不规范处方,56,4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的；如用5%GS代表葡萄糖，用Vit代表维生素，用NaCl代表氯化钠； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,57,9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11、单张门急诊处方超过五种药品的； 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,58,13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,59,1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本药物的；,（二）不适宜处方,60,61,5、用法、用量不适宜的； 如成人用阿莫西林胶囊 0.25g、1天3次，罗红霉素胶囊50mg、1天2次，这种用法血药浓度未达到所需最低抑菌浓度，难以奏效，易于诱导细菌产生耐药性；又如克拉霉素缓释片、雷贝拉唑肠溶片等不按照药物的半衰期和作用时间给药；再如开具“精一、精二”药品时超规定用量，而又不注明理由。,6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的；一些活血化瘀的中成药,虽然药名不一样,但主要成分都含三七、龙血竭、乳香、没药等药物,如龙血竭胶囊、化瘀镇痛胶囊、接骨七厘片等，重复使用容易引起不良反应。 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的。,62,1、无适应证用药； 2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的； 4、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的。,（三）超常处方,63,1、处方前记缺项，开具处方未写临床诊断。 2、临床诊断书写不全或不规范，如待查或诊断加问号。 3、药品用法用量项目中是否为遵医嘱。,（四）常规普通药品不合理用药点评,64,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理等。,（五）抗菌药物不合理用药,65,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。,（六）抗菌药物临床应用的基本原则,66,（七）不合理处方实例,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,六、合理用药的金标准 药品说明书,81,药品说明书是载明药品的重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南。根据药品管理法第五十四条的规定，药品必须附有说明书。药品说明书是药品情况说明重要来源之一，也是医师、药师、护师和病人治疗用药时的科学依据，还是药品生产、供应部门向医药卫生人员和人民群众宣传介绍药品特性、指导合理、安全用药和普及医药知识的主要媒介。,82,从法律意义看，如果没有充分的证据证明超出药物说明书注明的适应证用药的合理性和安全性，如果发生药物引起的不良反应且对患者造成损害，而医师又不能证明用药后发生的不良反应与该药物无关时，医师的这种医疗行为应该属于违反医疗常规，属于医疗事故定义的范围，是不受法律保护的。相反，如果医师严格按照药物说明书注明的适应证用药，即使引起了某些不良后果，药厂也会对此负主要责任。,83,1997年，某药厂擅自删减了卡马西平说明书中不良反应的部分内容，结果患者服药后出现严重皮肤皮疹，经抢救脱离危险。患者状告厂家擅自删减药品说明书中的重要内容，造成患者服药后身体严重损害，厂家赔偿患者5.5万元。,（一）遵医嘱？遵说明书？,许多药品说明书中都注明:“按医嘱用药或遵医嘱”，从字面意思看，似乎医师用药的权力很大，其效力高于药品说明书。,85,那么医师用药是否应该与药品说明书注明的适应证一致？超出药物说明书注明的适应证范围用药妥当吗？如果超范围用药发生了药物有关的不良事件，明显给患者造成了损害，医院是否应该赔偿？患者发现自己的疾病与临床医师处方药物说明书上注明的适应症不一致，对医师的解释不满意时，有无权利要求退药或拒绝使用？,86,长期以来，“按医嘱用药或遵医嘱” 给医师或患者造成了一种误解，认为医师的处方效力高于药品说明书。其实不然，在当今医疗环境下，我们应正确理解这一术语并谨慎选用药物。,87,（二）为什么会发生药物说明书注明的适应证以外范围用药现象,相关信息可能来自医学文献、教科书和一般药物手册。医学文献属于学术讨论范围，不具有法律效力，只能作为参考 ；至于教科书和一般药物手册的法律效力则远远低于药品说明书。,88,（三）医嘱与药品说明书的矛盾,医嘱与药品说明书不一致，应该一分为二地看待。对于药品的新用途，医嘱与药品说明书不一致，大多数患者都能够理解。如果一律要求医嘱与药品说明书一致，按说明书的适应症用药，医学则会停滞不前。,89,对于药品的禁忌，还应是医嘱与药品说明书一致为好，在当今的医疗环境下，加强必要的保护意识还是非常重要的。,90,（四）改变用药途径产生的错误,改变药物的给药途径是药物治疗的有益探索，比如利用庆大霉素口服不被胃肠道吸收的特点，口服庆大霉素注射液可以治疗腹泻。但是对于危险较大的疾病或者体质较差的患者一定慎重，仔细阅读药品说明书或其他文献，切莫因小失大，毕竟病患者的安全是第一位要保障的因素。,91,某患者因右耳听力下降，到某医院耳鼻喉科诊，诊断为中耳炎，医师给予鼓膜穿刺抽液后，用庆大霉素注射液8U滴耳。不久后患者出现头晕等症状，再次去医院诊断为右耳前庭功能丧失，右耳庆大霉素中毒。 庆大霉素具有耳毒性不良反应，用庆大霉素注射液滴耳违反治疗原则，是错误的。,93,凝血酶用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血及外伤出血等。只供口服和局部用药，严禁静脉注射，如果误入血管可导致血栓形成、