对唐氏筛查的临床咨询解答.ppt

唐氏综合症的产前筛查 现状和质量控制,The skin is too large for the body . The nose is small. The face is flat,Langdon Down 1866,满足筛查的条件 筛查的方法？,筛查唐氏综合征,National Down syndrome Cytogenetic Register 2004,孕妇年龄,21三体的风险： 随孕妇年龄增加而升高,孕妇年龄, 21三体的风险随孕妇年龄增加而升高。大多数的21三体胎儿出现在小于35岁的孕妇群中 20世纪70年代和80年代，21三体的筛查只是基于孕妇年龄。这种基于孕妇年龄的筛查策略会导致: 侵入性检查率 5% 21三体检出率 30% 绝大多数发达国家，在过去30年里，孕妇年龄普遍增加，如今，35岁或以上孕妇占总妊娠数的20%,血清筛查,18/21三体胎儿妊娠常可见母血清中的胎儿胎盘产物浓度改变。 中孕筛查：联合孕妇年龄和全部或部分血清生化检查（游离-hCG、AFP、uE3、Inhibin A）可以在假阳性率5% 的前提下，达到21三体56-71%的检出率,目前国内：孕中期两联和三联最普遍,孕中期筛查（怀孕1520周） 筛查方法 检出率(DR) % 两联血清 (AFP, hCG) 67* 三联血清(AFP, hCG, uE3) 69 * 四联血清(AFP, hCG, uE3, Inhibin A) 71,孕中期筛查,目前中国常用的唐氏综合征筛查流程 从孕中期开始假阳性率高、漏检率高,侵入性方 法确诊,高危,超声检测,静脉抽血 检测AFP、hCG,单一孕中期筛查缺点： 人工干预太迟，没有足够时间处理阳性结果，给孕妇损害大 假阳性率高，增加了不必要的羊水穿刺及带来的风险 漏检率高，检出率不到七成，容易引起纠纷。,孕妇胎龄14-20周,早期唐氏筛查,孕早期唐氏综合征筛查 PAPP-A和free-HCG的临床应用,free-HCG 妊娠期间，只有1左右的HCG 是以游离的亚基存在 浓度水平的变化反应染色体异常胎儿 PAPP-A 由胎盘合体滋养层产生的大分子糖蛋白 具有激活补体、起免疫抑制的作用 早期的浓度变化反应染色体异常胎儿 NT 通过超声检测早期胎儿颈部半透明层厚度 联合血清标志物更有效评估唐氏胎儿,怀孕1014周即可检测,Free -hCG PAPP-A,孕早期血清标志物 11-14周正常水平血清浓度变化,唐氏综合征早期筛查与酌情筛查 在中国逐渐得到认可与临床应用,唐氏筛查最佳组合,PAPP-A free -hCG,AFP free-HCG,孕早期,孕中期,评估软件,10-14周即可检测,早期筛查使临床早期处理成为可能,产前筛查策略,整合筛查： 序贯筛查（sequential screening):与整合筛查不同之处，及时告知筛查结果。分以下3种方式： （1）独立序贯筛查：1T结果高危产前诊断，低危的建议进行2T；2T结果高危产前诊断。检出率可达98%，但假阳性率高。 （2）阶段序贯筛查：1T结果告知，全部建议进行2T筛查，1T+2T综合计算。 （3）酌情序贯筛查：设定高、中、低3个风险值。1T结果高危产前诊断； 1T结果低危动态观察； 1T结果为中间值的 2T筛查。可减少25%的2T筛查量。,与孕早期结合的酌情筛查符合市场需要 更科学、合理、经济、有效,孕早期结合孕中期联合检测,结果大于高值(高危),孕早期检测,孕中期检测,孕早中两次结果综合评估,孕早期 检测,侵入诊断,结果小于高值(低危）,孕中期检测,孕早中两次结果综合评估,孕早期 检测,结果大于高值(高危),侵入诊断,结果处于中值(灰区),结果小于低值(低危),终止筛查,孕中期检测,孕早中两次 结果综合评估,唐氏综合征的产前筛查可以有效降低常见染色体异常出生缺陷 避免因人为疏漏等原因导致的检出率低，而可能引发的潜在医疗纠纷的赔偿责任。 避免筛查系统假阳性率过高，导致羊膜腔穿刺和细胞遗传学产前诊断数量的增多，从而增加不必要的社会总支出（家庭经济负担及医疗资源效率）。 使经过筛查的高风险孕妇能得到及时、有效的产前诊断，切实有效地降低活产胎儿中先天异常患病率，控制出生缺陷，提高人口质量。,建立高质量产前筛查质量控制的必要性,质量控制不应仅局限于实验室,产前筛查系统质量控制 “七” 环节,4 风险计算 、评估,6 高风险召回 产前诊断,5 筛查报告,7 妊娠结局 系统评估,总结、分析 、回馈,1.临床咨询、筛查申请,1.临床咨询、筛查申请,年龄 出生日期（年/月/日）：公历（阳历）年份 种族 不同种族（少数民族）有差异，如：黑人妇女（Afro-Caribbean）的 hAFP 水平大约偏高 20% 体重 称重日期：采血日前后 平均每增加 20 kg 体重,hAFP 水平下降17% 科学的衡量方法：BMI （体重/ 身高 ）,1.临床咨询、筛查申请,确定孕龄原则： 月经规则的，以LMP为准 知晓受孕时间的，以孕妇告知为准 B超校正（无法以LMP日期确定的） 孕早期8-9周测孕囊大小或者CRL确定孕周 孕中期测量双顶径BPD（必须提供B超测量值） 建议：所有孕妇在孕早期B超确定胎龄,1.临床咨询、筛查申请,双胎（单卵、双卵）标志物水平几乎加倍 不推荐中期开展双胎的检测， 故软件目前不开放双胎的筛查 I-型糖尿病 hAFP 低10%；uE3 低7%；free hCGb 低11% 阴道出血（可能会导致AFP水平增高） 开始日期及出血天数 服用叶酸情况 预防神经管畸形：0.4毫克/天 辅助生殖 体外受精（IVF）等 妊娠期间服用或注射孕激素情况,1.临床咨询、筛查申请,异常妊娠史 21/18-三体 NTD 不明流产史 妊娠期糖尿病 既往孕次、生产次数 既往产前诊断经历 羊膜腔穿刺 绒毛活检 家族遗传史,1.临床咨询、筛查申请,1.临床咨询、筛查申请,咨询时间不应少于15分钟,经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、Free -hCG、AFP指标， 结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合的风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创伤的检查。但鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务工作人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的预期检出率为神经管缺陷：85-90%；21-三体：60-70%；18-三体：60-70%。低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。筛查结果如为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，也愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇签字： 医生签字： 年 月 日,产前血清血筛查知情同意书格式,2.样本采集、储运,实验室质量控制,目的： 保证每个孕妇样本的测定结果的稳定性、可靠性 手段： 1. 室间质评系统误差准确度 2. 室内质控随机误差精密度 室内质控是实验室质量控制工作的基础，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。,“室内”质控失控情况处理及原因分析,填写失控报告单上报实验室负责人， 由负责人作出是否发报告的决定 分析失控原因 重做同一质控物（人为差错、偶然误差） 新开一瓶质控物（质控物使用、保管） 重新校准（校准错误） 进行仪器维护，更换试剂（仪器、试剂） 请专家帮助 完成失控报告单,系统误差原因分析,样本采集及方法不正确的调整 实验区域不恰当温度/湿度水平 试剂或校准物批号改变 使用、保存或运输过程中试剂变质 使用、保存或运输过程中校准物变质 使用、保存或运输过程中质控物变质 控制物非正确处理（冰冻） 在无霜冰箱中控制物不恰当的保存 在实验系统中使用非试剂级别的水 仪器测量部件的差别 仪器设备近来校准 实验操作人员变换,4 风险计算 、评估,筛查相关的重要参数,两个重要的参数 检出率 Detection Rate, DR 所有患病者中被筛查试验判为高危的比例 越高越好！ 假阳性率 False Positive Rate, FPR 所有正常人被筛查试验判定为高危的比例 越低越好！,筛查的假阳性与假阴性,假阳性率 假阳性率=假阳性人数/（假阳性+真阴性人数） =被识别为高危的正常孕妇在正常孕妇中 占的比例 检出率 检出率=真阳性人数/（真阳性+假阴性人数） =被识别为高危的唐氏孕妇 占所有唐氏孕妇的比例,筛查的假阳性率与检出率,检出率与假阳性率的关系,在同一个筛查模式中，这两个参数不是绝对数，而是相互关联的，随着高危/低危切割值的变动而一起变化 随着切割值的增大，假阳性率越低，检出率越低，反之亦然,正常胎兒,唐氏綜合症胎兒,人数,高风险值,假阳性率越高,检出率越高,低风险值,切割值越趋向低风险,如何评价筛查模式/效率,检出率是评价一个筛查模式性能高低的重要指标 同一筛查模式中，检出率随假阳性率的升高而升高 目前研究中一般将固定在5%的假阳性水平下相应的检出率的高低作为不同筛查模式的比较标准 在同一假阳性率水平下，检出率越高的筛查模式效率越高,理想的血清学二联筛查水平 *,* SURUSS 2003 USA,用 1/n 表示（1/n 的概率可能生育一个异常新生儿）,DS的风险率临界值为1/270，18-三体为1/350 不建议随意调整临界值，要根据项目实施中的检出率、假阳性率、OAPR效率和细胞学实验分析能力等指标修正,同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值 中位数不受外界偶然因素的干扰,孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数 标志物检测结果 / 该孕周标志物中位数浓度,4.风险计算、评估,风险率临界值 Cut-off,风险率 Risk,中位数浓度 Medians,中位数倍数 MoM,常用术语定义,4.风险计算、评估,多指标联合筛查，其风险率由各相关指标的似真率与年龄风险率相乘而得,风险评估影响因素 已明确的因素。如种族、年龄、体重、异常妊娠史、胎龄、标志物浓度等 尚待研究和统计的。吸烟、妊娠次数等 好的筛查标志物 基于大样本量回归建立的数学模型 必须使用本实验室的中位数 中位数值较小的差异都会对风险计算结果产生明显影响 不同地区孕妇体重有明显差异 中位数不能准确与当前筛查人群相匹配时，影响检出率、假阳性率和筛查效率OAPR,4.风险计算、评估,使用本地区人群的数据能提高检出率 新开展医院需要一段时间积累病例！,the median of maternal serum AFP in the different pregnant weeks,Chart 5: the camparison of the measured and intrinsic AFP median value in the software in different pregnant weeks (n=6983),the median of maternal serum free - hCG in the different pregnant weeks,table 6: the comparison of the measured and intrinsic free -hCG value in the software in different pregnant weeks (n=6983),按年进行浓度中位数和MoM值审核、评估、修正 计算本年实际测得各孕周标志物浓度的中位数（Median Concentration） 计算本年各孕周标志物浓度MOM的中位数（Median MOM） 根据MoM值漂移情况发现、分析筛查系统可能存在的问题（如实验、样本收集、筛查人群变化等），由此调整流程或修正软件中位数,4.风险计算、评估,4 风险计算 、评估,5 筛查报告,5.筛查报告,筛查报告必须在采血或收到血标本后的 5个工作日内给出，以免影响诊断 筛查报告必须由实验人员和审核人员共同签字后，以书面形式告知孕妇 高风险报告应由专人电话通知复查,筛查报告应含信息,孕妇姓名、年龄、体重等人口统计数据 孕龄及其相关LMP或B超测量数据,所测生化标志物的绝对值 MoM值 风险评估结果 阳性结果与高风险切割值,相关说明： 低风险（21-三体风险 1/270、18-三体风险 1/350）或阴性报告只表明你的胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性 高风险（21-三体风险 1/270、 18-三体风险 1/350）或阳性报告，只表明你的胎儿发生该种先天性异常的可能性较大，并不是确诊，我们建议你立即到我院胎儿医学门诊就诊，做羊水穿刺细胞遗传学检查，已确定诊断。” 提示与建议：应含有21/18-三体、NTD高风险者的提示与建议；高龄孕妇提示与建议,5.筛查报告,5.筛查报告,对于血清学筛查报告单的要求,必须有对筛查结果的解释与建议 报告必须要交给孕妇，并要求病人现场签名取单。,1/170 1/7100,4 风险计算 、评估,6 高风险召回 产前诊断,5 筛查报告,关于风险率结果 不要反复论证阳性以排除假阳性 重视阴性结果假阴性比假阳性后果严重,6.高风险召回、咨询和产前诊断,孕早期 筛查,风险评估高危,绒毛膜穿刺或者无创基因检测,风险评估低危,中期唐氏筛查,风险评估高危,羊水穿刺或无创基因检测,风险评估低危,继续妊娠，注意随访,要重视Free beta-hCG值增高者 并不是Free beta-hCG值越高，DS的风险越高 在排除其他疾病可能性后，要注意随访。与升高有关的疾病有： 自然流产增加 小于胎龄儿 妊娠期高血压综合征 早产 胎儿畸形（5倍以上） 胎盘早剥 IUG、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸,6.高风险召回、咨询和产前诊断,6.高风险召回、咨询和产前诊断,筛查高风险的孕妇需电话通知，并在 3 日内召回 再次核对孕龄，并做详细的遗传咨询 对不能准确判定孕龄的，需经 B 超CRL/ BPD 确定孕周 对 18 或 21 三体高风险的孕妇，建议行羊膜腔穿刺术 术前做血常规与凝血功能检查 B 超详细检查（包括羊水量） 告知羊膜腔穿刺风险（签署知情同意书） 流产率 1% 有不成功的可能 B 超引导下穿刺 在15个工作日内报告细胞遗传诊断结果,6.高风险召回、咨询和产前诊断,产前诊断月统计报告 高风险召回率 高风险确诊及时性 羊膜穿刺率及胎儿丢失率 超声及细胞遗传诊断结果报告率,4 风险计算 、评估,6 高风险召回 产前诊断,5 筛查报告,7 妊娠结局 系统评估,7.妊娠结局、系统评估,建立妊娠结局跟踪回访制度 对所有已筛查孕妇的妊娠结局进行跟踪、落实 跟踪方式可采用电话、邮寄照片和体检，为保证回访质量，产前诊断中心专人体检率应达80%以上， 对中途发生胎儿丢失或出生后死亡的新生儿，应采集相关标本，鉴定死亡原因 妊娠结