病史、病历、注意事项.ppt

病史采集 病历书写 实习注意事项,冷 炎,wsj_7173163.com,病史采集,病史采集是基本功 病史采集是鉴别诊断学 病史采集是临床思维的具体表现,病史采集是基本功 1、病史采集的内容 2、病史采集的方法 3、病史采集的注意事项,1、病史采集的内容,一般项目 主诉 现病史（起病情况、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况） 既往史 个人史 婚姻史 月经史 家族史,2、病史采集的方法,态度要认真、亲切、耐心 以病情主题为线索，灵活启发 防止暗示性套问 不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的内在联系，做出初步诊断,3、病史采集的注意事项,危重病人的处理 语言通俗易懂（术语、方言） 可靠性（直接询问病人或最直近的人） 一手资料必须亲自问诊得到,病史采集是鉴别诊断学,临床常见症状： 发热 疼痛（头、胸、腹） 腹泻 呼吸困难 黄疸 咳嗽与咯痰 抽搐 咯血 意识障碍 恶心与呕吐 呕血与黑便,发热, 病因 （1）感染性发热 （2）非感染性发热 （无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱） 问诊要点 （1）时间长短、起病缓急、有无恶寒、寒战、出汗 （2）体温变化规律并分析热型 （3）伴随症状（意识障碍中枢，腹泻肠道感染，皮疹麻疹、猩红热） （4）传染病接触史、饮食不洁史、手术史、等，注意季节与地区,腹泻,病因 （1）急性腹泻 急性肠疾病（肠道感染、细菌性食物中毒）、急性中毒、急性全身感染、其他（变态反应性疾病、内分泌、药物副作用） （2）慢性腹泻 消化系统疾病（肠源性、胃原性、胰源性、肝胆原性）全身疾病（内分泌代谢障碍、过敏、神经官能症、其他如放射性肠炎）,问诊要点 （1）季节及流行病学调查 （2）发病情况、诱因、缓解因素、病程、诊疗经过 （3）既往史、个人史 （4）伴随症状 中度脱水霍乱、沙门菌食物中毒 发热菌痢、肠结核、败血症、甲状腺危象 里急后重痢疾、肠癌 皮疹麻疹、伤寒、过敏性紫癜 关节痛溃疡性结肠炎，克隆病 体重进行性减轻癌，吸收不良综合征 腹部包块肿瘤、结核、血吸虫肉芽肿 进食数小时呕吐、腹泻、腹痛食物中毒 广谱抗生素，黄绿水样便，有蛋花样粘液或洗肉水样便伪膜性肠炎 吐泻均剧，不腹痛不里急后重，米泔水便霍乱,病史采集是临床思维的具体表现,问诊的过程是一个疾病的诊断过程 问诊的过程是一个寻找治疗最佳方案的过程,建立中医思维,临床思维，是一种基于学科理论的思想方法，是连接理论与实践的桥梁。 西医表现为严密的逻辑思维。 中医则讲究灵活的辩证思维。,中医学具有环境形神医学模式,整体方法、辨证论治和系统方法是中医学的基本哲学方法。,整体观念、阴阳学说及五行学说,无数临床实践证明，放弃几千年行之有效的思维方法，单纯从微观的病原、病灶着眼施治，抛弃中医重视研究患者在宏观条件下的个体反映，是不能提高中医疗效的。 提高中医思维能力的方法：读经典，多临床，跟名师，新教法，厚文化，精技能,病史采集题考核样题 试题：简要病史：女性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 要求：请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，回答你如何进行询问患者现病史 及相关病史内容。时间：5分钟；分值：100分。 答： 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）头晕、头痛的特点：性质、程度、具体部位及发作时间 （3）伴随症状，如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等 （4）发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等 （5）结合中医“十问”，记录目前情况 2.诊疗经过 （1）是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果 （2）应用过何种治疗及效果 二、相关病史 1.药物过敏史：有无药物过敏 2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素 提示：本病考虑高血压病,例题1 (sp病人),您是一位普外科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，男性，54岁 生命体征： T：37.8 P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 实验室检查：（在门诊做过的） 血常规 Hb：11g/L；WBC：12.910q/L 尿常规：0-1WBC/HPF；Pr:（）；葡萄糖：（） 检查者任务 （20分钟内完成1-3条） 进行重点问诊； 进行重点查体（不要重复检查生命体征） 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 离开检查室后完成相应的答卷；,病例书写评分标准：（满分60分）,主诉：病人下腹痛1天，加重6小时。（5） 现病史：该患者于1天前开始出现腹部胀痛，疼痛位置不固定，以左上腹为重，伴有恶心。患者未给予重视（在家口服“胃复安”无缓解），昨日中午进食后约30分钟呕吐一次，为胃内容物，之后腹泻了3次，呈稀便，无粘液浓血，排便后腹痛无减轻，约21时许自觉发热，测体温37.9，在家口服“654-2”无缓解。今晨3时许，自觉疼痛难以忍受，由家属陪同送入我院来查明病因，并寻求进一步治疗。（15） 既往史：既往健康，无肝炎，结核，阑尾炎史，无外伤史。（5） 个人史：病人是教师，无烟酒嗜好。（5） 体格检查 T：37.8 P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 叩诊，左右肾区（），右下腹叩痛（）；右下腹触诊明显压痛，反跳痛（），肌紧张（）；（10） 初步诊断：（5）阑尾炎 诊断依据：（5） 进一步检查：（5）手术前各项检查 治疗原则及用药：手术治疗（5）,例题2 (sp病人),您是一位心血管内科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，女性，54岁 生命体征：T37.1 P80次分 R16次分 BP140/100mmHg 检查者任务 （20分钟内完成1-3条） 1、进行重点问诊； 2、进行重点查体（不要重复检查生命体征）； 3、与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 4、离开检查室后完成相应的答卷；,病例书写评分标准：（满分60分） 主诉：头痛、头胀1个月（5） 现病史：患者1个月前于情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无头晕、耳鸣，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，无牙痛、咽痛及眼痛，持续半天未见好转，遂到“长春市*医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与“倍他乐克”（每日2次，每次25mg）口服至今。1个月来间断测量血压，血压波动在140-170/90-110mmHg之间，最高达170/110mmHg，头痛、头胀较前略有缓解，但在情绪激动及熬夜时还时有发生。发病以来无头晕及视物旋转，无视物模糊及耳鸣，无言语不清，无肢体麻木、乏力及活动障碍，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸及呼吸困难，无腰疼、浮肿，夜尿增多及尿色改变等症。病程中饮食正常，睡眠良好，大便正常。体重无明显改变。（15） 既往史：平素身体健康，否认肾脏病等疾病史。否认外伤及手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划进行预防接种。（5） 个人史：（5） 体格检查 T37.1，P80次分，R16次分，BP140/100mmHg 查体（10） 初步诊断：高血压病 3级 极高危险组（5） 诊断依据：（5） 进一步检查：（5）心功能等各项理化检查 治疗原则及用药：保守治疗（5）,病历书写,病历书写反映了一名医生的真实水平,1、病历书写的内容,2、病历书写的注意事项,（1）内容的真实性 （2）查体必须认真 （3）认真书写， （4）规范病史采集的技巧（十问歌） （5）病程记录要及时，三级医师查房记录，完整地分析 （6）不要有刮痕，不要过后篡改病例，当时改后签名 （7）定量表述与模糊表述 （8）项目的完整性（体格检查）,十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴具当辨， 九问旧病十问因，再兼眼药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,实习注意事项,1、遵守法律、法规，依法行医,非法行医罪 十年以上有期徒刑 医疗事故罪 3年以下有期徒刑，可缓刑 故意伤害罪 8年（切卵巢、输卵管结扎、切子宫） 侮辱尸体罪 眼角膜、肾脏 销售假药罪 伪证罪 学生注意： （1）眼勤、心勤、手别勤（多看、少动） （2）不能单独签字，不能独立值班，不要自己从事重大医疗行为 （3）注意提醒老师跨学科会诊也是法律要求,2、注意人文关怀（学会如何与患者相处，沟通是缓解医患矛盾的重要手段。） 3、语言和蔼，不能冷硬顶推托 4、注意观察病情，相信患者说的 5、注意：胸卡、白大衣、头发、首饰、戒指、耳环、鞋、打手机、吃东西、高声嬉闹、上班打游戏等 6、注意劳动纪律：迟到、早退，请假制度 （1）不放寒暑假 （2）考研、找工作等最多累计4周假期（先请假，提供请假凭证） （3）请假规定：1天带教老师批准， 2天带教老师签署意见，科主任批准，告知辅导员,7天带教老师和科主任同意，学生报告辅导员和学院 7天以上学院报教务处审批后方可准假。 （4）请假超过1个月，毕业考试前1个月补实习，费用自理 超过1/3,延期毕业，补实习，1年后毕业。 （5）处理规定：旷实习 5-10天校内警告 11-20 严重警告 21-30 记过 30- 退学 7、有眼里件，多帮老师干活，打扫卫生，到水，等 8、注意安全 （人身安全、医疗安全） 电、火、赌、黄、偷、水、斗 9、今年实习，涉及轮转，须填写2个鉴定和总结,毕业考试,1. 毕业成绩 毕业成绩实行1：2：3：4的比例原则：由原来的理论考核占毕业成绩的65%，实践技能占25% ，改为现在的综合成绩中，毕业实习前技能考核，占10%；毕业实习出科综合考核，占20%；毕业考试占70%（其中，理论考核占30%，中医临床技能多站式考核占40%）。 改变以前一张试卷定终生的考核方式。,2. 多站式考核 临床技能多站式考核主要是评价学生临床实践能力：包括临床思维能力、操作技能、诊断技巧、治疗处理、临床辅助检查等综合能力。基本原则：全面化、客观化、标准化。考站设计共11站，根据专业方向不同选取其中9站。,附表 不同专业方向考核项目,大 医 精 诚 张湛曰：夫经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊脉以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱，腧穴流注有高下浅深之差，肌肤筋骨有厚薄刚柔之异，唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉。若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也。既非神授，何以得其幽微。世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈侧隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。自古名贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也，损彼益己，物情同患，况于人乎。夫杀生求生，去生更远。吾今此方，所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫、水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之。能不用者，斯为大哲亦所不及也。其有患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧、凄怜、忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。,夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然。宽裕汪汪，不皎不昧。省病诊疾，至意深心。详察形候，纤毫勿失。处判针药，无得参差。虽曰病宜速救，要须临事不惑。唯当审谛覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍羞迭荐，食如无味；醹醁兼陈，看有若无。所以尔者，夫一人向隅，满堂不乐，而况病人苦楚，不离斯须，而医者安然欢娱，傲然自得，兹乃人神之所共耻，至人之所不为，斯盖医之本意也。 夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，衔耀声名，訾毁诸医。自矜已德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。老君曰：人行阳德，人自报之；人行阴德，鬼神报之。人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。寻此二途，阴阳报施岂诬也哉。所以医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于其运道中，自感多福者耳。又不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求，自炫功能，谅非忠恕之道。志存救济，故亦曲碎论之，学者不可耻言之鄙俚也。,甲型H1N1流感,2009.5.7 7:30，全球共有 24个国家官方报告发现有实验室确证的 A(H1N1)型流感病毒 感染病例共计 2064例，死亡 44例。（中国病理生理学会危重病医学专业委员会）（全球最新疫情统计） 2009.4.30 将甲型H1N1流感纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防控制措施（卫生部）。 2009.5.3 对甲型H1N1流感密切接触者实施隔离观察情况日报告和零报告制度（卫生部）。 2009.5.6 温家宝部署疫情防控，安排50亿专项资金。,流感病毒：最早是在1933年由英国人威尔逊史密斯发现的，他称为H1N1。H代表血凝素；N代表神经氨酸酶。数字代表不同类型。 从5月1日开始，世界卫生组织使用“A（H1N1）型流感”代替“猪流感”来指当前疫情，我国卫生部公告中则将这一疾病称为“甲型H1N1流感”。,一、传染源 患者和隐性感染者为主要传染源。感染者自潜伏期即有传染性，潜伏期一般1至7天左右（传染期8天，指发病前1天至起病后7天），发病3日内传染性最强。动物可成为宿主。 二、传播方式 咳嗽、打喷嚏、物理接触。 三、易感人群 多为青壮年（2545岁），普遍易感，病后有一定的免疫力，不同型病毒之间无交叉免疫力。,(一)临床症状 早期症状与普通流感相似。 早期症状：发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，或腹泻、呕吐，肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。 病情严重：突然高热、体温超过39，甚至继发严重肺炎（肺间质性改变，与SARS相同）、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液。 肺外并发症：全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克、呼吸衰竭及多器官损伤死亡。 (二)体征 肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或 有肺部实变体征等。,甲型H1N1流感的临床表现,(三)预后 感染HlNl者预后较差，病死率约为6（5月2日广东省流行病专家许瑞恒：人禽流感 61% ；SARS 9.6% ; 甲型HlNl流感 1.2%）。 (四)实验室检查 1