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2014年执业医师实践技能操作考核培训,心电图及病例分析,杨作富,实践技能操作考核培训,辅助检查：心电图 病例分析： 心血管系统：1.心力衰竭2.心律失常3.冠心病4.高血压5.心脏瓣膜病6.结核性心包炎、 风湿免疫性疾病：1.系统性红斑狼疮2.类风湿关节炎,一、辅助检查 心电图,P,Q,R,S,T,心电图,1.正常心电图 2.窦性心动过速 3.窦性心动过缓 4.房性期前收缩 5.心房颤动 6.阵发性室上性心动过速 7.室性期前收缩 8.室性心动过速 9.心室颤动 10.房室传导阻滞 11.左、右束支传导阻滞 12.左、右心室肥厚 13.急性心肌梗死,心电图各波段组成与命名,U,正常心电图,窦性心动过速,窦性心动过缓，一度房室传导阻滞,窦性心动过速和窦性心动过缓,窦性心律不齐,房性期前收缩 房早,窦性停搏,房扑,房颤,心房颤动,阵发性室上性心动过速,阵发性室上速,室早二联律,短阵室速,阵发性室性心动过速,心室颤动和心室扑动,室颤,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,窦性心律，一度房室阻滞。,II度房室传导阻滞（I型）,II度房室传导阻滞（II型）,III度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左右心室肥厚,左心室肥厚 右心室肥厚,胸痛伴左心室肥厚患者，因为V1和V2导联ST段变化，被给与了不适当的溶栓治疗。,右心室劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛T波倒置,心肌缺血T波增高,不稳定性心绞痛表现为导致的T波,胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波),导联的解剖关系 下壁 II、 III 和 aVF导联 前壁 V1 to V4 导联 侧壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非标准导联 右心室 右胸导联 V1R to V6R 后壁 V7 to V9导联,心肌梗死,梗死部位的定位,病例分析,心血管系统：1.心力衰竭2.心律失常3.冠心病4.高血压5.心脏瓣膜病6.结核性心包炎、 风湿免疫性疾病：1.系统性红斑狼疮2.类风湿关节炎,心血管系统,1.心力衰竭 2.心律失常 3.冠心病 4.高血压 5.心脏瓣膜病 6.结核性心包炎、,心力衰竭,左心衰:呼吸困难+端坐呼吸+奔马律+粉工色泡沫痰 右心衰：肝大+肝颈静脉回流征阳性+水肿 全心衰：具备以上两者,心律失常,阵发性室上性心动过速（PSVT） 心房纤颤 室早、室速,冠心病,心绞痛 急性心肌梗死,男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。 患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病病史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支日，少量饮酒。 查体：T 364。C，P 98次分，R l8次分，BP l2060mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心率98次分，律不齐，可闻及早搏5次分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图：V1-5导联sT段弓背向上抬高03mV05mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 096n9ml(正常值005n9ml)。,分析步骤： 1初步诊断及诊断依据 本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip) 级。 其诊断依据是： (1)急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟；急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；查体：心音低；辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。 (2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。 (3)心功能(Killip)级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。 2鉴别诊断 (1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。 (2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。 (3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。 (4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。,3进一步检查 (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。 (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。 (3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。 (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。 (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。 (6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。 (7)冠脉造影确定血管病变程度。 ， 4治疗原则 (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。 (2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。 (3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗 (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的级预防：ACEl改善心脏重塑，B-受体阻滞剂减慢心率降低 心肌耗氧，他汀类调脂药。,高血压,高血压的诊断及分级 危险分层 注意合并症的诊断,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,高血压患者心血管风险分层,心脏瓣膜病,风湿性心脏 二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉瓣关闭不全,结核性心包炎,有结核中毒症状 心包积液的体征,风湿免疫性疾病,1.系统性红斑狼疮 2.类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,诊断依据 临床表现,美国SLE诊断标准(美国风湿病学会1997年修订),1、颧部红斑； 2、盘状红斑； 3、光过敏； 4、口腔溃疡； 5、关节炎； 6、浆膜炎； 7、肾脏病变； 8、神经系统异常：1)抽搐；2)精神病。 9、血液学异常：1)溶血性贫血伴网织红细胞增多； 2)白细胞减少,2次或2次以上检测4.0*109/L； 3)淋巴细胞少,2次或2次以上检测1.5*109/L； 4)血小板减少,100*109/L,但非药物所致。 10、免疫学异常：1)抗dsDNA抗体阳性；2)抗Sm抗体阳性； 3)APL阳性：ACL阳性；狼疮抗凝物阳性；梅毒血清学 试验假阳性 11、抗核抗体。 病人如果达到11条中的4