三级肿瘤医院评审标准实施细则.xls

评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1.1.1.1【C】 1.医院符合卫生部规定肿瘤医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正 式执业三年以上。 1、查省卫生厅设置批复文件； （1）卫生技术人员与开放床位不低于1.11。2、查人事科花名册统计资料； （2）病房护士与开放床位之比不低于0.41。3、查肿瘤诊治规范相关材料。 （3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。 2.承担本辖区（省、自治区、直辖市）内肿瘤疾病的防治、诊治规范的制定、 规范化治疗的培训、疑难肿瘤疾病的诊治及会诊、肿瘤咨询及健康宣教等。 3.省级卫生行政部门规定的其他要求。 【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称90%。 2.护理人员中具有大专及以上学历者50%。 3.平均住院日14天。 4.开放床位明显大于执业登记床位时（大于10%），有增加床位的申请批准文 件 【A】符合“B”，并 1.承担全国肿瘤疾病临床路径及单病种管理方案的制定与培训。 2.对卫生行政部门不定期检查提出的改进意见进行整改并取得明显成效。 1.1.2.1【C】 责任部门:人责任部门:人 事科 协事科 协 助科室:医务助科室:医务 科科 1.1.2肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。1.1.2肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。 第一章 坚持医院公益性第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 温雪萍温雪萍曾雪琴曾雪琴 医院的功能、任务 和定位明确，保持 适度规模，符合卫 生行政部门规定肿 瘤医院设置标准。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1. 诊疗科目符合卫生行政部门设置规定三级肿瘤医院基本标准，获得批 准至少正式执业三年以上。 1、查人事科按职称、按科室分类的 人员花名册； 2. 临床科室诊疗科目至少设有：肿瘤外科（二级专业4个）、肿瘤内科（二 级专业4个）、放射治疗科（二级专业3个）、肿瘤妇科、中医（中西结 合）科等临床科室。 2、查医疗执业许可证正、副本及注 册书； 责任科室:医责任科室:医 务科务科 3. 人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在 上周期三级医院评审时的层次。 3、查手术和住院的前十大病种统计 资料。 协助科室:人协助科室:人 事科事科 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 【B】符合“C”，并4、查重点专科的批准文件。 1.肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计11个，科室设置还应包括：肿 瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。 5、各临床科室负责统计项目完成情 况，准备技术病历 2.二级专业至少有高年资副主任医师（任职3年以上）主持临床工作。 【A】符合“B”，并 1.有独立的放射生物专业组。 2.二级专业由主任医师（任职3年以上）主持临床工作。 3.有卫生部批准的临床重点专科。 1.1.2.2【C】 能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种80%。 【B】符合“C”，并 能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种90%。 【A】符合“B”，并 能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列的全部病种。 1.1.3.1【C】 肿瘤临床科室一、二 级诊疗科目设置、人 员梯队与诊疗技术项 目达到省级卫生行政 部门规定的三级医院 标准。 能够独立诊治临床 诊疗指南-肿瘤分册 中所列病种。 1.1.3肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患1.1.3肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患 者转诊服务。者转诊服务。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1.住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本辖区（省、直辖市、自 治区）（前25百分位前列） 1、查相关设备设备清单、账本； 责任科室:医责任科室:医 务科务科 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 （1） 肿瘤内科十六种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再 住院例数、平均住院日与总费用。 2、查人事科花名册统计资料； （2） 肿瘤外科十五种住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术 例数、平均住院日与总费用。 3、查学科建设文件资料。 （3）独立开展常规放射治疗技术（包括X-线，r-线，电子束照射）、常规X- 线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放射治疗 等 4、查转诊服务情况； 协助科室:信协助科室:信 息科、各临床息科、各临床 科科 2.能承担外辖区疑难肿瘤患者转入服务。 【B】符合“C”，并 1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国先进（中位数）。 2.开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、强适形放射治疗或旋转调 强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例50%。 3.外辖区住院患者比例大于30%。 【A】符合“B”，并 1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前25百分位）。 2.开展三维适形和调强放射治疗，图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或 更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例60%。 1.1.4.1【C】 1.医技科室设置、人员编制、设备配置符合省级卫生行政部门关于三级肿瘤医 院标准。 1、查人事部门资料，职称证书和学 位复印件； 责任科室:医责任科室:医 务科务科 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 2.医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、麻醉科、手术室、病理科、输 血科、核医学科、影像诊断科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功 能检查室。 2、查相关证书、文件； 3.配置乙类设备，如： (1)X线电子计数机断层扫描装置（CT）。 (2)医用磁共振成像设备（MRI）。 (3)800毫安以上数字减影血管照影X线机（DSA）。 (4)单光子发射型电子计数机断层扫描仪（SPECT、SPECT-CT）。 （5)医用电子直线加速器（LA）。 肿瘤内科、肿瘤外 科与放射治疗专业 诊疗技术水平在本 辖区（省、直辖市 、自治区）、或全 国专业领域学科优 势明显。（详见本 细则第七章第二 节）（提供评审前 三年住院病历首页 信息证实） 医技科室服务能满 足临床科室需要， 项目设置、人员梯 队与技术能力符合 省级卫生行政部门 规定的标准。 3、各医技科室负责统计所开展项目 、人员梯队 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像（含放射1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像（含放射 、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。 协助科室:人协助科室:人 事科、各医技事科、各医技 科室科室 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 （6)全自动生化检测仪。 （7)全自动免疫检测仪。 (8)热疗。 (9)射频治疗。 4.工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。 5.临床营养师不少于人。 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有正高职称70%。 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 3.定期开展上述乙类设备的使用率和效果分析。 4.有省级卫生行政部门批准的省级临床质控中心或重点专科。 【A】符合“B”，并 1.医技科室主任具有正高职称90%。 2.有卫生部批准的国家级临床质量控制中心或重点专科。 【】 1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在第一位。 1、查医院发展规划文件； 2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。2、查医院文化建设资料； 3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料： 3、查各类扶贫、防病、促进基层医 疗卫生事业项目完成情况。 责任科室:医责任科室:医 务科务科 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 4、查开展或举办多种形式社会公益 性活动情况； （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 5、查有无制定优化质量、优化服务 、降低成本、控制费用的措施及落 实情况； （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【】符合“”，并 1有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、 控制费用的措施。 2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评 或获得嘉奖。 【】符合“”，并 医技科室服务能满 足临床科室需要， 项目设置、人员梯 队与技术能力符合 省级卫生行政部门 规定的标准。 二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 1211 坚持公立医院公益 性，把维护人民群众 健康权益放在第一位 。 协助部门：宣协助部门：宣 传科、院办、传科、院办、 科教科科教科 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1深化公立医院改革取得成效。 2社会调查满意度高。 1221【】 1具备临床住院医师培训基地的资质。 2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空 间等支持细则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和 建议。 【】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。 1231【】 1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院 实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 1、制定临床路径实施方案、单病种 质量管理实施方案； 责任科室:医责任科室:医 务科务科 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。2、查执行情况与完成情况； 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。3.查定期检查、分析、反馈资料； 【】符合“”，并 4、制定诊疗指南、操作规范以及相 关质量管理方案 1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检 查分析，及时反馈，改进。 2开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。 【】符合“”，并 1实行单病种（第七章第三节所列病种）规范管理，有完整的管理资料。 2有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 按照规范开展住院医 师规范化培训工作， 做到制度、师资与经 费落实，做好培训基 地建设 1、查住院医师规范化培训计划、具 体实施方案及落实情况。 2、查培训基地的资质证明。 责任科室:科责任科室:科 教科教科 协助科室：医协助科室：医 务科务科 124以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。124以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。 晏肃霜、晏肃霜、 黄小梅、黄小梅、 刘联斌刘联斌 曾红学、曾红学、 蓝小林蓝小林 将推进肿瘤规范诊疗 、临床路径管理和单 病种质量控制作为推 动医疗质量持续改进 的重点项目。 协助科室：护协助科室：护 理部、科教科理部、科教科 123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1241【】 1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 【】符合“”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【】符合“”，并 1门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 3近五年住院天数有降低趋势。 1251【】 1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处 方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 1、查相关规定 2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及 反馈。 【】符合“”，并 有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足 基本医疗服务需要。 【】符合“”，并 1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。 1261【】查特需服务规模情况。 1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2特需服务规模占全院服务规模10%。 125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优 先合理使用。先合理使用。 责任科室:医责任科室:医 务科务科 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 提高工作效率，优化 医疗服务流程，缩短 患者诊疗等候时间和 住院天数。 查医院统计资料，对统计结果有无 分析、总结，根据分析结果有无制 定措施。 执行部门：各执行部门：各 临床、医技科临床、医技科 室室 曾春生曾春生曾红学曾红学 按照国家基本药 物临床应用指南 和国家基本药物 处方集及医疗机 构药品使用管理有 关规定，规范医师 处方行为，确保基 本药物的优先合理 使用。 执行部门：各执行部门：各 临床科室临床科室2、查定期对医师处方是否优先合理 使用基本药物进行督查、分析及反 馈资料； 责任科室:药责任科室:药 剂科、医务剂科、医务 科；科； 126控制公立医院特需服务规模。126控制公立医院特需服务规模。 责任科室:医责任科室:医 务科务科 协助科室：门协助科室：门 诊部、信息科诊部、信息科 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 【】符合“”，并 1特需门诊量不超过专家门诊量10%。 2住院特需床位数量占开放床位数7%。 【】符合“”，并 1特需门诊总量占总门诊量5%。 2住院特需床位数量占开放床位数5%。 13111311【】 1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1、制定卫生支援计划与实施方案， 与受援医院签订帮扶协议； 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。2、查对口帮扶总结材料； 3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，按照卫生部市、 县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）及外科10个病种县医院版临床 路径要求，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 3、查帮扶效果证明材料； 4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【】符合“”，并 职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 协助科室：医协助科室：医 务科务科 【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援下级医院（肿瘤诊疗）达到卫生部市、县级医院 常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）及外科10个病种县医院版临床路径要 求，取得显著成效。 1321【】 1对政府指令的下级医院（肿瘤专业）培养任务，有相关制度和具体措施予 以保障 2有每年为下级医院（肿瘤专业）培养人才项目的实施计划，并组织实施。 3有“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定。 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 控制公立医院特需服 务规模。 协助科室：门协助科室：门 诊部、信息科诊部、信息科 132承担政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。132承担政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 131将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。131将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 将对口支援县医院和将对口支援县医院和 乡镇卫生院（以下简乡镇卫生院（以下简 称受援医院）及支援称受援医院）及支援 社区卫生服务工作纳社区卫生服务工作纳 入院长目标责任制与入院长目标责任制与 医院年度工作计划，医院年度工作计划， 有实施方案，专人负有实施方案，专人负 责。（）责。（） 责任科室:科责任科室:科 教科教科 1、制定承担政府分配的为社区、农 村培养人才的指令性任务的制度、 培训方案，并制定措施予以保障。 责任科室：科责任科室：科 教科教科 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。 【】符合“”，并2、查对农村、社区人才培养资料； 协助科室：医协助科室：医 务科务科 1主管职能部门加强对下级医院（肿瘤专业）人才培养工作监督管理，对培 养效果进行追踪评价。 2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等 。 3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。 【】符合“”，并 1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。 2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级 政府肯定或表扬、奖励等。 1331【】 1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。1、查传染病管理是否规范； 2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。2、查是否有制定人员负责 3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要 的治疗和控制措施。 传染病疫情监控、报告以及传染病 预防工作。 4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无 害化处置。 3、查相关管理制度与保障措施； 责任科室：院责任科室：院 感科感科 5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相 对隔离的分诊点进行初诊。 4、查登记资料； 【】符合“”，并5、查处理措施 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理 规范。 6、各临床医技科室执行 【】符合“”，并 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 1341【】 133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 承担政府分配的为社 区、农村培养人才的 指令性任务，制定相 关的制度、培训方 案，并有具体措施予 以保障。 134134开展肿瘤健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动开展肿瘤健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 朱小燕朱小燕蓝小林蓝小林 根据中华人民共和 国传染病防治法和 突发公共卫生事件 应急条例等相关法 律法规承担传染病的 发现、救治、报告、 预防等任务。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等 公益性活动。 1、 查开展活动的形式与内容； 责任科室：科责任科室：科 教科教科 2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。2、 查禁烟制度、措施、方案； 3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。3、 查禁烟宣教情况； 协助科室：医协助科室：医 务科务科 【】符合“”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。 【】符合“”，并 开展公益性社会活动获得省级及以上表彰。 1351【】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 1、 查相关制度、流程，资料是 否完整； 责任科室：医责任科室：医 保科保科 【】符合“”，并 2、 建立转诊单位间的联系会议 制度， 协助部门：医协助部门：医 务科务科 职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 【】符合“”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 1361【】查文件：查文件： 1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 1.向卫生行政部门报送的数据与其 他信息的制度与流程 135在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。135在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 开展健康教育与健康 促进、健康咨询等多 种形式的公益性社会 活动。 136根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工136根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工 作，数据真实可靠。作，数据真实可靠。 罗辉罗辉曾雪琴曾雪琴 在国家医疗保险制度 、新型农村合作医疗 制度框架内，医院应 建立与实施双向转诊 制度与相关服务流程 。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 2.按规定完成医院基本运行状况、 医疗技术、诊疗信息和临床用药等 相关信息报送工作。 责任科室：信责任科室：信 息科息科 【】符合“”，并 3.有保证信息真实、可靠、完整的 具体核查措施。 协助部门：医协助部门：医 务科务科 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 4.落实信息报送前的审核程序，实 行信息报告问责制。 【】符合“”，并 5.提供当地卫生行政或统计部门证 明材料 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 1411【】 1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容1.制定和执行各类应急预案； 2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 2.汇总有关国家法律法规内容，印 刷成册； 3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 3.查承担突发公共事件的医疗救援 和防控工作相关资料。 责任科室:医责任科室:医 务科务科 4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5有完备的应急响应机制。 【】符合“”，并现场查看： 1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执 行流程。 抽查相关职员是否熟悉法律法规及 应急预案以及医院的执行流程。 2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【】符合“”，并 王辉王辉蓝小林蓝小林 根据统计法与卫 生行政部门规定，完 成医院基本运行状况 、医疗技术、诊疗信 息和临床用药监测信 息等相关数据报送工 作，数据真实可靠。 四、应急管理四、应急管理 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 遵守国家法律、法 规，严格执行各级政 府制定的应急预案， 承担突发公共事件的 医疗救援和突发公共 卫生事件防控工作。 141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控 工作。工作。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。 14211421【】查文件： 1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 1.成立应急工作领导小组，院长是 医院应急管理的第一责任人。 2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 2.制定各部门、各科室负责人在应 急工作中的具体职责与任务。 3主管职能部门负责日常应急管理工作。 3.制定医院总值班应急管理的明确 职责和流程。 4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 4.制定信息报告和信息发布相关制 度。 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 5.查应急演练或应急实践总结分析 评价材料，持续改进应急管理工作 。 责任科室:医责任科室:医 务科务科 6有医院急队伍，人员构成合理，职责明确。 7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【】符合“”，并现场查看： 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协 调人。 抽查相关人员对本部门、本岗位履 职要求的知晓情况。 2有信息报告和信息发布相关制度。 3医院应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个 方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持 。 【】符合“”，并 1有应急演练或应急实践总结分析，对医院应急指挥系统的效能进行评价， 持续改进应急管理工作。 2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 14311431【】查文件： 142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 建立健全医院应急管建立健全医院应急管 理组织和应急指挥系理组织和应急指挥系 统，负责医院应急管统，负责医院应急管 理工作。理工作。 协助部门：院协助部门：院 办、总务科办、总务科 晏肃霜、晏肃霜、 温雪萍、温雪萍、 钟春波钟春波 蓝小林蓝小林 （6）制定新闻发言人制度，根据法 律法规和有关部门授权履行信息发 布。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排 序，明确应对的重点。 【】符合“”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 【】符合“”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并 开展再培训与教育。 14321432【】查文件： 1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事 件的标准操作程序。 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订 各种专项预案，明确应对不同突发 公共事件的标准操作程序。 2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各 个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 2.医院应对各类突发事件的总体预 案和部门预案；应急状态下各个部 门的责任和各级各类人员的职责以 及应急反应行动的程序。 责任科室：总责任科室：总 务科务科 3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员 、应急物资、应急通讯工具等。 3.有节假日及夜间应急相关工作预 案。 【】符合“”，并4.医院应急预案手册. 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 现场查看： 【】符合“”，并 抽查相关职员了解本部门和本岗位 相关职责与流程的情况。 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1441【】查文件： 1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应 急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 1.安全知识及应急技能培训及考核 计划。 2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。2.防灾训练的相关资料。 3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 3.各类突发事件的总体预案和专项 预案应急演练的相关资料。 责任科室:医责任科室:医 务科务科 【】符合“”，并 4.重大突发事件的医院内、外联合 应急演练的相关资料。 钟春波钟春波谢英全谢英全 编制各类应急预案。编制各类应急预案。 （）（） 144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 钟春波钟春波谢英全谢英全 开展应急管理的灾害 脆弱性分析，明确医 院需要应对的主要突 发事件及应对策略。 1.制定灾害脆弱性分析报告，对突 发事件可能造成的影响以及医院的 承受能力进行系统分析，制定加强 医院应急管理的措施。 责任科室：总责任科室：总 务科务科 2.定期进行灾害脆弱性分析，对应 对的重点进行调整，对相应预案进 行修订，并开展再培训与教育的相 关资料。 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 开展全员应急培训和 演练，提高各级、各 类人员的应急素质和 医院的整体应急能力 。 协助科室：总协助科室：总 务科、护理部务科、护理部 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 5.突发大规模传染病爆发等突发公 共卫生事件的综合演练的相关资料 。 2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。现场抽查： 3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【】符合“”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 1442【】查文件： 1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 1.停电的医院总体预案和主要部门 应急预案。 2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要 场所应急用电。 2.实施应急供电演练的相关资料。 3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 3.对本院备置的应急发电装置与线 路要定期进行检查维护和带负荷试 验，并有记录。 责任科室：总责任科室：总 务科务科 4员工都应知晓停电时的对策程序。 4.突发火灾、雷击、风灾、水灾造 成的停电应急措施。 【】符合“”，并 5.定期检查接地系统常规维护的记 录。 1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并 有记录。 现场查看： 2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 1.查看各个病区是否配备充分的应 急设施。 3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络 系统等重要部门的接地有常规维护记录。 2.抽查相关职员对停电时的对策程 序的知晓情况。 【】符合“”，并 1供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名 3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1451【】查文件： 钟春波钟春波谢英全谢英全 医院有停电事件的应 急对策。 145合理进行应急物资和设备的储备。145合理进行应急物资和设备的储备。 晏肃霜晏肃霜蓝小林蓝小林 开展全员应急培训和 演练，提高各级、各 类人员的应急素质和 医院的整体应急能力 。 协助科室：总协助科室：总 务科、护理部务科、护理部 抽查相关人员了解应急预案与流程 的知晓情况。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1有应急物资和设备的储备计划。1.应急物资和设备的储备计划。 2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 2.应急物资和设备的管理制度、审 批程序。 3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 3.必备物资储备目录，有应急物资 和设备的使用登记。 【】符合“”，并 4.应急物资和设备有定期维护，确 保效期，自查记录。 1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。5.主管职能部门监管记录。 2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒 药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 6.与供应商之间有应急物资和设备 紧急供应的协议。 3有主管职能部门监管记录。现场查看: 【】符合“”，并 查看现库存的储备物资与目录是否 相符。 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 1.4.6. 11.4.6. 1【C C】查文件： 有对医院各类应急管理进行评估的制度，并执行。查应急管理评估制度和执行情况， 【B B】符合“C“C”，并查制度修订，再培训教育记录等 对医院应急管理制度进行修订，并开展再培训与教育。 【A A】符合“B“B”，并 实例或数据证实医院应急管理持续改进有成效。 1511【】查文件： 医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医 院的教学要求。 1.具备参与或承担高等学校教材 （教科书）编撰工作能力，并已出 版，或被指定为省级临床专科技术 培训中心或基地。 责任科室：科责任科室：科 教科教科 【】符合“”，并 2.为国家级临床专科技术培训中心 或基地。 具备参与或承担高等学校教材（教科书）肿瘤专业编撰工作能力，并已出版， 或被指定为省级临床肿瘤专科技术培训中心或基地。 3.能够独立承担研究生学历教育， 有研究生学位授权点，并已有毕业 学员。 146建立医院应急管理的评估与持续改进机制。146建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 钟春波钟春波谢英全谢英全 建立医院应急管理的 评估与持续改进机制。 责任科室：总责任科室：总 务科务科 钟春波、钟春波、 吴剑、曾吴剑、曾 春生春生 谢英全谢英全 制订应急物资和设备 储备计划，且有严格 的管理制度及审批程 序，有适量应急物资 储备，有应对应急物 资设备短缺的紧急供 应渠道。 责任科室：总责任科室：总 务科、设备科务科、设备科 、药剂科、药剂科 五、临床医学教育与继续医学教育五、临床医学教育与继续医学教育 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 教学师资、设备设施 符合医学院校教育要 求，承担研究生学历 教育，具备研究生学 位授权点。 151151教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求，并能发挥作用教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求，并能发挥作用 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 【】符合“”，并 1为国家级临床肿瘤专科技术培训中心或基地。 1521【】查文件： 1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。 1.有完成本科及以上临床教学工 作，通过历次教学评估的相关资料 。 2有支持教学规划，资金投入和保障制度。 2.支持教学规划，资金投入和保障 制度。 3有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 3.有专门部门和专职人员负责教学 管理工作。 责任科室：科责任科室：科 教科教科 4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 4.有年度培养本科生及以上的专业 、数量等相关资料。 协助科室：财协助科室：财 务科务科 5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。 5.教学工作有质量监控和持续改进 的相关材料。 【】符合“”，并 6.是否大学附属医院或教学医院， 并承担连续5届本科医学教育工作 1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。7.是否独立承担硕士研究生教育。 2为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科或以上医学教育工作。8.是否独立承担博士研究生教育。 3独立承担硕士研究生教育。 【】符合“”，并 独立承担博士研究生教育。 1531【】查文件： 1有住院医师规范化培训、县级医院肿瘤专业骨干医师培训实施方案，提供 相应培训条件及资金支持。 1.住院医师规范化培训、县级医院 骨干医师培训实施方案，提供相应 培训条件及资金支持。 2有专职人员负责培训工作。 2.主管职能部门和专人负责对培训 工作定期督查、督教的相关资料。 【】符合“”，并 3.年度承担住院医师规范化培训的 相关资料。 153153承担住院医师规范化培训和县级医院肿瘤骨干医师培训任务承担住院医师规范化培训和县级医院肿瘤骨干医师培训任务。 152152承担本科以上医学生的临床教学任务承担本科以上医学生的临床教学任务。 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 承担本科及以上医学 生的临床教学和实习 任务。 责任科室：科责任科室：科 教科教科 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 承担住院医师规范化 培训和县级医院骨干 医师培养任务。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 1有职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。 2为省级卫生行政部门批准的住院医生（肿瘤专业）规范化培训基地。 3有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。 【】符合“”，并 1能够承担同级（三级）医院卫生技术人员肿瘤专业培训任务。 2有住院医师规范化培训、县医院肿瘤专业骨干医师培养情况的追踪随访、 总结评价，持续改进培训工作。 1541【】查文件： 1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提 供培训条件及资金支持。 1.继续医学教育管理组织，管理制 度和继续教医学育规划、实施方 案，提供培训条件及资金支持的相 关材料。 2有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 2.每年承担省级继续医学教育项目 五个以上的相关材料。 【】符合“”，并 1有完善的继续医学教育学分管理档案。 2有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3继续医学教育学分完成率90%以上。 4每年承担省级继续医学教育项目5个。 【】符合“”，并 1继续医学教育学分完成率95%以上。 2每年承担国家级继续医学教育项目5个。 1551【】查文件： 1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平的相关规划、 实施方案，提供培训条件及资金支持。 1.承担指导和培训下级医院卫生技 术人员提高诊疗水平的相关规划、 实施方案，提供培训条件及资金支 持。 2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。 2.有年度下级医院进修医务人员数 量、学科等相关资料。 154开展继续医学教育工作情况。154开展继续医学教育工作情况。 责任科室：科责任科室：科 教科教科 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 开展继续医学教育工 作。 责任科室：科责任科室：科 教科教科 刘联斌刘联斌曾红学曾红学 承担住院医师规范化 培训和县级医院骨干 医师培养任务。 155指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平，推广适宜肿瘤诊疗技术。155指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平，推广适宜肿瘤诊疗技术。 评审标准评审标准评审要点评审要点 检查方法检查方法责任部门责任部门责任人责任人责任领导责任领导 3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 3.选派援助人员名单、学科及援助 项目等相关资料。 【】符合“”，并 4.推广适宜卫生技术项目及效果评 价的相关资料。 1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级 医院和培养肿瘤技术人员。 5.对援助工作有监管，有追踪、有 评估与持续改进的相关资料。 2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。 【】符合“”，并 1有推广适宜肿瘤技术项目及效果评价。 2对援助工作有监管、有追踪、有评估与持续改进。 1611【】查文件： 1有科研工作管理制度。1.科研工作管理制度。 2有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。 2.鼓励医务人员参与科研工作的具 体措施。 3有科研经费支持及相应的科研条件与设施。 3.医院设立科研支持基金和鼓励性 科研的经费相关资料。 4有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。 4.对科研工作有监管，有追踪、有 评估与持续改进，有记录。 【】符合“”，并 5. 医院年度科研经费与医院总体收 入增长是否同步。 1有省级的重点学科或省级重点实验室。现场查看： 2医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经