《异体手移植的进展》PPT课件.ppt

异体手移植的 研究进展,1998年9月23日。 法国 里昂 Edouard Herriot 医院。 世界首例异体手移植手术成功。 开创了国际创伤外科肢体缺失修复与重建的新纪元。,美国路易斯维尔 中国广州 德国、奥地利、意大利，等 第四届异体手移植大会（， 意大利），国内外已成功完成例异体手移植。,尽管首例异体移植手由于功能差,患者不能接受,两年后在伦敦被截除。 多数异体移植手的长期存活，标志着异体手移植已从动物实验成功地走到了临床应用。,异体手移植有可能成为修复重建外科中的一个可靠、成熟的方法。 目前，仍有大量的问题需要解决。,异体手移植的历史背景 异体手移植后的免疫排斥 异体手移植的精神病学评价 异体手移植的伦理学评价 异体手移植适应证的选择 异体手移植的功能评价,历 史 背 景,历史背景,1、早期探索阶段： a、1270年，Cosmas and Damian (理念的启示) b、1932年，Padget（双胞胎的皮肤移植） C、1936年，Schwind (异体的鼠后肢移植） d、二战期间，Gibson(二次爆发现象） Medawar(免疫排斥反应的专一特性） e、50年代， Murry（犬肾移植的成功） *促进了实体器官移植，为异体复合组织移植奠定了基础。,历史背景,2、免疫抑制剂的更新、断肢再植技术的发展： a、第一代免疫抑制剂的发现和使用。 （硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、可的松） b、1976年，环孢霉素A的发明。 （实体器官移植良好的效果，异体肢体移植效果差） C、 90年代，新一代免疫抑制剂(FK506和MMF)与环孢霉 素A的联合应用，为异体复合组织移植 提供了可能。 d、1962年（Malt);1963年（陈中伟）断肢再植技术。 *为异体复合组织移植的成功奠定了坚实的基础。,历史背景,3、异体手移植的尝试和学术准备： a、1964年，Gilbert 尝试异体手移植失败。 b、1987年，Stark尝试狒狒异体手移植，5例失败， 3例存活。 C、1991年，开始异体手移植临床前期实验。 d、1996年，建立以猪为实验动物的异体复合组织移 植模型。 f、1997年，异体手移植临床应用时机成熟。 g、1998年，Hoffmann(带血管的异体膝关节移植）； Birchall (带血管的异体复合组织移植再造人喉） *加速了异体手移植从动物实验走向临床应用的进程。,历史背景,4、异体手移植的临床应用,异体手移植后的免疫排斥,异体手移植后的免疫排斥,1、异体手移植后免疫排斥的监测： Zdichavsky： 视觉分级标准: 皮色、出血情况、水疱。 组织学的分级标准：血管炎、毛囊炎、皮炎、皮肤退行性变。 郑小飞： CD3+ T细胞：亚群数量的变化来反映移植手存活的情况。 同时，免疫排斥反应发生的早期征兆。 IL-2、IL-10、IFN-、TNF-等细胞因子。,异体手移植后的免疫排斥,2、异体手移植后免疫耐受的诱导： 异体手移植的主要障碍： a 、抗体沉积、细胞介导的慢性排斥。 b 、长期免疫抑制剂所致的并发症：药物副作用、 机会感染、肿瘤形成。 长期免疫耐受的产生是解决问题的关键： a 、HLA配型完全匹配+早期短程应用免疫抑制剂。 b、通过混合微嵌合体形成诱导耐受。 c、共刺激因子阻滞剂（抗CD40配体、CTLA-Ig） 来诱导免疫耐受的发生。,异体手移植的精神病学评价,异体手移植的精神病学评价,1、异体手移植的精神病学评价的必要性： 肢体缺失的打击：手是自我成熟的象征，是身体的映像， 是本体的感官，手的缺失对患者的身心 健康是一个极大的损害。 异体手移植的创伤：是一种可见的移植，供体是尸体，患 者在思想和心理上是一种特殊的创伤。 异体手移植患者，存在精神和心理方面的潜在危险因素！,异体手移植的精神病学评价,2、异体手移植的精神病学评价内容： 身体映像的适应能力。 对异体手移植功能恢复的期望值。 是否认识到异体手移植的科研特性。 预测患者与移植手的心理融合程度。 预测患者与移植手的自我可朔能力。 预测患者与移植手的心理恢复创伤潜力。,异体手移植的伦理学评价,异体手移植的伦理学评价,1、临床外科研究必须满足伦理学的三个要求： 有足够的基础研究结果证实该方法对患者有利。 无可替代的、有同样效果的其他方法存在。 与患者达成自由的、没有逼迫的承诺,异体手移植的伦理学评价,2、异体手移植的可行性： 长期存活的技术已经成熟。 毒、副作用明显。 患者术后的感受不同。（第1例：Clint Hallam; 第2例：Matthew Scott) 异体手移植的危险性和患者的期望同样重要。,异体手移植的伦理学评价,3、异体手移植的知情同意书： 客观、认真，确保其优点没有被夸大。 详细阐明受试者所面临的危险因素。,异体手移植的伦理学评价,4、异体手移植后患者的生活质量： 生与死的问题-不值得。 生不如死-值得。 Simmons(2000)、Lanzetta(2001)： 有头脑的成年人有权决定自己的治疗，应该自由选择自己生活的质量。,异体手移植适应证的选择,异体手移植适应证的选择,1、年龄：18-50岁。 2、创伤平面：腕部；涉及双侧或优势手。 3、无幻肢痛出现。 4、试用假手失败。 5、心理健康。,异体手移植适应证的选择,6、无其它器质性病变。 7、对自己面临的危险因素完全清楚。 8、可以得到长期随访。 9、截肢至移植时间：大于2年，小于6年。 （Lanzetta、裴国献、Piza-katzer),异体手移植的功能评价,手功能评价的内容包括: 指功能丧失的评定 感觉功能的评定 运动功能的评定,异体手移植统一采用Carroll法进行功能评价： （第2届国际会议，美国路易斯维尔，2000） 采用个动作进行测评，每个动作据完成情况分、2、1、0分，总分99分。 Carroll法着重于手的抓、握、捏、书写及前臂旋转、上举等功能的评价。 实践证明， Carroll评分法是评价上肢总体功能的简单而有效的方法。,现状和展望,热情、警钟。