老年肺炎.ppt

第四章 老年肺炎,江汉大学附属医院 杨明,2019/6/10,第一节 老年肺炎的流行病学和危险因素,一、老年肺炎发病率高，病死率高,老年肺炎定义,Elderly Pneumonia,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体 老年肺炎特指60/65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变,中国每年约有300万例肺炎发生,每年有近15万人死于肺炎 肺炎的病死率占各种死亡原因的第5位 感染性疾病死亡原因的第1位 65岁老年人死亡病因中居首位,中国老年肺炎发病率 65岁(CAP)1.6% 75岁(HAP)11。6% 中国老年肺炎病死率 60-69岁2.7% 75岁5061% 90岁66.6%,60岁以上老年人口1.34亿,2019/6/10,1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率,Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,高龄增加老年人因肺炎住院比例,老年肺炎的危险因素,老化改变 存在慢性基础疾病 免疫受损，宿主防御机能减退 脑血管意外、外伤性骨折而致残-卧床不起 衰老与癌症 集体居住 病原体变迁,昏迷 胃食管反流吸入性肺炎 近期呼吸道感染 近期手术 吸烟 慢性疾病的终末期(终末肺炎) 人群贫困化,危,险,2019/6/10,老年肺炎的特殊危险因素吸入,老年肺炎多合并吸入因素 60%以上存在误吸 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危险因素 治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能,NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259,吸入性肺炎定义,（ Aspiration Pneumonitis ，AP）,吸入下呼吸道,AP,胃内容物返流,上气道定植菌,吸入酸性物质 吸入动物脂肪,吸入性(感染性)肺炎,吸入性(化学性)肺炎,伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前,多种基础疾病,误吸,15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高,（一）吸入性肺炎的危险因素,2019/6/10,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有45的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸,误 吸,2019/6/10,（二）咳嗽和吞咽反射的评估,床旁物理检查 水吞咽试验、吞咽激发试验、枸橼酸超声雾化吸入试验、P物质检测 透视下吞咽功能检测 纤维光导内镜,2019/6/10,第二节 老年肺炎的临床表现、 辅助检查及评分量表,2019/6/10,老年肺炎,临床表现 ？,Q,老年肺炎临 床 表 现,2019/6/10,老年肺炎多合并慢性基础疾病 临床表现不典型，缺乏特异性 易出现多脏器功能损害,一、老年肺炎的临床表现,2019/6/10,老年人肺炎常见的基础病-多,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,难以解释的慢性基础疾病的急性加重，掩盖肺炎了症状与实变体征 与中个青年迥异,老年肺炎症状体征常常不典型,NS疾病症状加重 DM，血糖异常,COPD症状加重,心动过速心衰症状加重,在某些情况下，老年肺炎患者的唯一表现可能是：,铁锈色或砖红色痰,咳 嗽,畏冷、寒战、稽留热,中青年大叶性肺炎- 典型症状表现,胸痛、呼吸困难,老年人中肺炎可以是潜在的发生，可以没有寒战、高热、咳、痰,feel cold shakes synochus,cough,sputum,Chest pain and dyspnea,呼吸系统以外症状或基础疾病加重 高龄患者常以典型的老年病“五联征”为突出表现,尿失禁,精神恍惚,不想活动,跌倒,丧失生活能力,1,5,2,3,4,老年肺炎-不典型表现,There is not typicals symptom,中青年肺炎典型的“肺实变”体征,病理性管状呼吸音,望 诊,触 诊,叩 诊,听 诊,患侧呼吸运动减弱,语颤增强,浊音或实音,老年肺炎体征可以不明确或易变，临床表现和严重程度也不成正比,“ha”,老年肺炎通常缺乏肺实变体征，合并症多,易发生 SIRS Sepsis Severe sepsis Septic shock MODS,老年肺炎视为重症肺炎,2019/6/10,（一）胸部影像的特点,二、老年肺炎的辅助检查,（二）炎症标志物 可无血白细胞升高 C反应蛋白、血沉敏感，但特异性差 降钙素原：是一项诊断和监测细菌性感染的重要参数,2019/6/10,三、老年肺炎的严重程度评估,表1 社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65评分,临 床 指 标 分 值 意识障碍 1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸频率30次/分 1 收缩压90mmHg或舒张压60mmHg 1 年龄65岁 1 CURB-65=意识障碍，血尿素氮，呼吸频率，血压和年龄 CRB-65=意识障碍，呼吸频率，血压和年龄,表1 CURB-65评分意义,表1 CRB-65评分意义,表2 临床肺部感染评分 Clinical pulmonary infection score -CPIS,表2 临床肺部感染评分 Clinical pulmonary infection score,第三节 老年肺炎的病原学特点、治疗及预防,一、老年肺炎的病原学特点,老年CAP 主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体 11.5%的老年CAP为2种或以上病原体的混合感染，以细菌合并非典型病原体为多见，较多见的是肺炎支原体合并流感嗜血杆菌和肺炎支原体合并肺炎链球菌,2019/6/10,衣原体感染率随年龄增加而增加,衣原体感染率（例/10,000人年）,P0.001,老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,老年HCAP 多重耐药菌：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌和肠肝菌科；,吸入性肺炎的病原学特点 院外以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌为主；HAP和HCAP以肠道革兰阴性杆菌为主；,2019/6/10,二、老年肺炎的治疗,治疗 ？,Q,治 疗 Treatment,抗菌药物治疗 全身支持治疗 对症治疗 并发症治疗 护理,抗菌药物治疗原则一,经验治疗 药敏治疗,安全 有效,肺炎诊治指南 国 际 指 南,对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP 抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用,起始恰当、充分治疗及时遏止病情进展 提高疗效，降低病死率，缩短住院时间,抗菌药物治疗原则二,初始治疗应考虑的因素,患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。 当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。 联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。,老年患者抗菌药物应用注意事项,老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量药，可用正常治疗量的2/31/2 （青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况） 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 （青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物） 毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用 （氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等） 经验性治疗药物选择药方案个体化，安全、有效为最终目的 （血药浓度监测，调整剂量）,中国抗菌药物临床应用指导原则,Elderly Person,肾血流量下降50%,口腔白色念珠菌 (鹅中疮),慢性真菌性喉炎,注意抗菌药物的不良反应,霉菌性肠炎,静脉/口服的序贯治疗,当患者血流动力学稳定,临床症状改善,能够口服药物,胃肠道功能正常时,PO治疗,IV治疗,应当注意的是选择的PO药最好与IV药同类,2007年IDSA/ATSCAP诊治指南,体温下降 症状改善 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线胸片病灶病吸较迟,抗生素疗效评估,治疗有效,治疗72H后症状无改善，可能