腹腔镜和gnrh联合应用刘惜时.ppt

腹腔镜和GnRH-a联合应用 治疗子宫内膜异位症和肿瘤 复旦大学附属妇产科医院 刘惜时,特性 发生率 病灶广泛性 病理表现多样性 生物学,子宫内膜异位症病变的广泛性,身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他 三型：卵巢型，腹膜型、深部结节型,子宫内膜异位症发病机理,种植学说 体腔上皮化生学说 遗传学说 免疫学说 激素因素 子宫内膜异位症与血管生成,(一) 激素因素,临床流行病学支持内异症为一种激素依赖性疾病，其发生发展不仅受血浆中E2水平的影响，更取决于靶细胞内自身E2的合成和代谢。 病灶组织中芳香化酶活性增高 GnRH结合位点,(二) 子宫内膜异位症与血管生成,腹腔镜下可见异位病灶内部和周围有特征性的大量新生血管生成 患者的腹腔液及异位病灶中多种血管生成因子明显增高 盆腔异位内膜基底部毛细血管的数量和面积显著增多,患者内皮细胞增殖指数明显高于对照。 盆腔外异位内膜病灶也被发现存在于 血管生成活跃的部位，如肺、皮肤、 肌肉以及手术切口等处。 病理形态学上此病最显著的特征为： 腹腔血管生成增加，异位内膜种植和 粘连形成。,子宫内膜异位症的治疗,治疗目标： 任何卵巢肿物均应排除恶性 尽可能切除内异症病灶，减轻症状； 分解粘连，减少术后粘连，促进妊娠 减少卵巢损伤，保护滤泡 减少复发 治疗方法： 手术、药物、联合治疗。,手术治疗,1.保守性手术： 适应证：年轻、有生育要求的妇女， 病变为轻、中度。 目的：去除病灶，恢复正常解剖，保留 生育功能，增加受孕机会，缓解 盆腔疼痛。 术式：病灶切除或破坏，粘连分解。 术后复发率：1545； 再次手术率：1025； 有效率：8090。,2.半根治性手术 适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。 术式：切除子宫，双卵巢内膜样囊肿剔 除，一侧附件切除。 有效率：80。 术后35年复发率：1340。 再次手术率：20。,3.根治性手术 适应证：年龄较大、无生育要求的重 度患者。 术式：全子宫双附件切除，盆腔所 有异位病灶的切除。 术后复发率：极少，仅1.1。 卵巢切除后，即使体内有部分异位病 灶残留亦将逐渐萎缩退化以至消失。,子宫内膜异位症，腹腔镜手术的指征,卵巢内膜样囊肿5cm 重度盆腔子宫内膜异位症伴粘连 盆腔子宫内膜异位症伴有不孕或盆腔疾病者 浸润生长的内异症如直肠阴道膈的子宫内膜异位症 泌尿道或消化道内膜异位症伴梗阻,相对禁忌症,克罗米酚及绝经后促性腺激素治疗期间不宜手术 长时间的孕激素治疗 卵巢内膜样囊肿反复破裂而致急性盆炎 或慢性盆腔炎合并内异症,腹膜种植病灶破坏及切除,方法 :机械法 内凝法 激光法 超声法 内凝法 42% 2mm 机械或激光法 37% 3-5mm 机械法 21% 5-10mm 不彻底性 内凝法 58% 激光法 21% 结论：激光法和内凝法 在腹膜内异位灶切除 中仍有一定局限。,浅表的或小于1cm的卵巢子宫内膜异位症,小于3cm的卵巢内膜样囊肿 35cm的卵巢内膜样囊肿 大于5cm的卵巢内膜样囊肿,卵巢子宫内膜异位症的手术,卵巢子宫内膜异位症有三种类型： 浅表的出血性病灶 出血性囊肿（内膜样囊肿） 浸润卵巢深部的内膜异位症,对较大的卵巢内膜样囊肿手术时 应注意以下几点：, 较大的卵巢内膜样囊肿常伴有粘连而发生盆腔解剖结构的改变，因此在作囊肿剥出术时首先必须行粘连分解术，恢复卵巢原有的解剖位置 如囊肿较大影响手术操作者可先行囊液抽吸术 在剥离囊壁时，尽管已尽可能的剥干净，但或多或少会残留少量囊壁，可用内凝或CO2激光气化进一步破坏,较大的卵巢内膜样囊肿常与卵巢门处血管紧密粘连，剥离时易引起出血，电凝止血时会引起血管闭锁和卵巢坏死，因此为保留卵巢功能，在近卵巢门处可残留部分囊壁，而用激光或内凝使异位灶破坏并止血 囊肿剥出后卵巢表面缺口较大，可以用5060的可吸收肠线内缝合一针或数针以关闭囊腔重塑卵巢 在手术过程中必须注意囊壁情况，以排除恶性可能,附件切除术,手术方法同一般的腹腔镜下附件切除术， 但必须注意以下几点：,由于内膜样囊肿常伴有盆腔内的粘连，因此在行附件切除术前必须先行粘连分解术，游离卵巢 在分离粘连过程中，常会出现囊壁破裂，囊液外溢，必须先吸净，并作冲洗，以便清楚的暴露视野，必要时可先抽吸囊液 由于囊肿与周围的粘连，常伴有周围组织的内膜异位症，因此在作附件切除术时必须彻底破坏粘连中的异位灶,小 结,手术治疗应考虑患者的年龄、症状、 生育要求以及病灶部位、分期和病变 的活动性等。 尽管手术成功率高，但仍有复发。 腹腔镜手术已有趋势取代经腹手术， 但对粘连严重者应考虑经腹手术。,(二) 药物治疗 单独应用 联合应用,治疗目的,解痛 促进受孕 阻止病情发展（缩减或去除病灶） 预防复发,药物治疗的必要性复发的潜在危险,EM存在，不引起症状 EM病灶深（5mm)被遗留 EM深、隐、被忽略 镜下病变导致复发 新病变的产生,选择药物治疗的原则： 主要根据症状的轻重、病程的久暂、 病灶浸润的范围和深度以及有无卵巢 内膜样囊肿形成。,“内异症”的药物,GnRH-a 1971年Andrew Schally 分离、合成获诺贝尔奖,稳定性、受体亲和性、缓释（半衰期长）、效价是天然100倍 GnRHa国际会议1988、1990、1993、1996、1999、2001、2003,促性腺激素释放激素类似物（1） GnRHanalogues,GnRH激动剂（GnRHagonists） Goserelin 戈舍瑞林.诺雷德 Leuprorelin 亮丙瑞林.抑那通 Triptorelin 曲普瑞林.达菲林 Triptorelin 曲普瑞林.达必佳 Buserelin 布舍瑞林 Nefarelin 纳法瑞林,戈舍瑞林（诺雷德）药效学,LH 首剂后2472h达峰 FSH LH 首剂后3天下降 FSH 4周后基础值以下 停药45周恢复 卵巢早衰者，用3次后 8周恢复,GnRH-a对激素的影响,GnRH激动剂的药理特性(3),Zoladex depot 3.6 mg,LH,FSH,n=8,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,Zoladex started in early follicular phase,用诺雷德的周数,浓度 (IU/litre),Adapted from Shaw, 1988,GnRH激动剂的药理特性(4),n=8,50,40,30,20,10,0,0,200,400,600,800,1000,诺雷德 3.6 mg,用诺雷德的周数,雌二醇-17b(mol/litre),孕酮(nmol/litre),Adapted from Shaw, 1988,GnRH-a的作用及应用,镇压（Suppress）性激素 消耗下丘脑垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LHFSH，抑制卵巢E2，P释放，使体内次激素水平处于绝断状态。 “可逆的药物去势” 治疗激素倚赖性疾病： 子宫内膜异位症、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、前列腺癌（睾酮）、乳癌,GnRH-a的作用及应用,开发（exploit）对外周组成细胞及细胞因子的作用 某些局部组成的GnRH受体表达及存在GnRH结合位点发挥直接的抑制作用 卵巢癌、乳癌、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症 TIMP1 TIMP/mmp ，促进维ECM完整性,GnRHa治疗 EM引起的盆腔粘连机制与用途,E 减少粘连形成 生长激素释放激素 VEGF BasicFGF（成纤维生长因子） 降低凝集过程，纤维形成的频度、范围及程度均下降 改变血管的耐受性和免疫反应 抑制出血、减少纤维化、降低成纤维细胞侵入基质 减少盆腔炎症程度,使用GnRH-a6个月的疗效,药物的疗效的比较,达那唑： 卵巢内膜样囊肿仅30萎缩，对腹膜表 面和卵巢表面的病灶疗效更优。 孕三烯酮： 疗效与达那唑相似。 GnRH-a： 对中重度内异症的疗效显著优于前两者， 治疗后AFS评分下降，肿块直径缩小50， 但停药仍可能复发。其应用以6个月疗效优 于3个月，且早期治疗可明显减少复发。,诺雷德Zoladex 和丹那唑 由于不良反应的撤药率,由 于 不 良 反 应 退 出 治 疗 的 病 人 百 分 率,P0.0001,诺雷德 （n=412),丹那唑 （n210）,10。9,1.9,药物治疗小结,单纯药物治疗不改善生育状况 复发率高，只能缓解EM症状 手术药物可减少复发 GnRHa是重症EM治疗和助孕准备的重要选择,药物与手术的联合应用 术前用药原则： 卵巢内膜样囊肿大于5cm，周围粘连明显； 直肠阴道隔的内膜异位症。 优点：缩小囊肿，减少囊壁厚度，抑制卵 泡和黄体形成，有利于手术治疗，减少术 中出血。,术后用药原则： 根据术中情况而定：手术较彻底、无残留 的可不加药物治疗；估计手术中有残的，术后复发可能性较大的则应加用药物治疗 根据治疗目的,EM患者不孕的原因,解剖和功能的改变： 输卵管粘连扭曲，伞部活动受限，梗阻，盆腔粘连 影响卵巢的捕提（pick up）卵子或受精卵的运输 生殖内分泌的改变： 不排卵，黄体功能不足（30），Lufs（70） 卵子质量不佳胚胎质量着床失败,EM患者不孕的原因,在位内膜的变化： 子宫内膜容受性异常 （整合素3 ） 免疫变化： 激活特异性B细胞抗体 HK T细胞 THF2、IL6 抗子宫内膜抗体 (Anti-Endometrial antibody),干扰着床 内膜的抗体抑制精子的运动,内异症不育的治疗对策,腹腔镜手术是最好的治疗(Laparoscopy) 助孕技术是最好的治疗（ART) 多种因素的考虑（Multi-factors) 方案的个体化（Individuality）,腹腔镜手术是最好的治疗,明确诊断、临床分期（r-ASF）及妊娠评估 分离粘连、恢复解剖、造口 创伤小，痛苦少，恢复快 妊娠率3080，期别间差异不显著 （期36，期31.8，期33.3，期46.4） 反复手术不可取（卵巢损害）,对EM不孕者期待是不明智的 积极治疗是值得推崇的,期待6个周期 受孕率24% 治疗3个周期 受孕率可达37.4,仅仅Lap也是不够的 LapGnRHa 效果好,LapGnRHa 6个月 12个月 妊娠率相当于单纯Lap12个月 24个月,辅助生育技术（Assisted Reproductive Techniques，ART） 是积极的、重要的解决内异症不育的措施,比较COH/AIH Vs IVF/ET 控制性促排卵（Controlled Ovarian Hyperstimulation，COH） 丈夫精液受精 （Artificial Insemination by Husband，AIH）,IVF/ET 受孕率明显高于COH/AIH 一个/ET周期比6个COH/AIH 还高 俄罗斯 比较C. C+FSH、HMG+FSH、GnRHa+HMG+FSH、GnRHa+C.C+FSH 用GnRHa组效果更好，尤适合于中、轻度EM 台湾省,IVF/ET 的成功率,输卵管阻塞 40 内异症 20 原因不清 30,IVF-ET,EM 患者成功率明显低于输卵管不通患者 卵子、胚胎质量？ 是否可以赠卵加以改善 子宫内膜问题？ EM本身的治疗,GnRH-antagonists优于GnRH-anonists GnRH-antagonists,cetrotide l两种方案： 3mg 单次 SD 520人 0.25mg 多次 MD 1058人 用后hcGCOH SD 5th天 MD 7th 天 后 取卵IVF/ET 妊娠率 SD 28.0 MD 26.8,Cetrotide 两种方案 （SD、MD）,两组无明显差异 单次注射安全有效 减少注射次数有益 Cetrotide 促进滤泡发育。改善内分泌周期，改善内膜、改善卵巢反应，剂量不受体重影响。,EM stage /,GnRH-a 2个月COHAIH 第一个周期妊娠率25（55/220） 休息1个月 第二个周期妊娠率37.5（15/40） 未用GnRHa,直接COHAIH 妊娠率13.6（26/101） 台北医大 郑启瑞，2002,EM stage /,Cyst5cm,GnRH-a 一个月，Lap D&T 术后GnRH-a2个月后，较轻者COHAIH 术后GnRH-a2个月后，较重者 直接IVF/ET 复发病例，GnRH-a2个月，抽吸“巧囊”，下个月IVF/ET 台北医大 郑启瑞，2002,小结,强调Active management 期待不可取 GnRHa 治疗后6个月是“黄金时期” GnRHa后23次AIH失败及时转IVF/ET EM是进展性疾病 EM是易于复发的疾病 治疗不孕应当“速战速决”！,小结,子宫内膜异位症的治疗尚有争议，如轻型内异症是否需要治疗，疼痛的缓解和不育的改善尚不理想，GnRH-a的副作用和花费影响了该药的应用。虽然应有一个规范化的治疗原则，但根据病人的了临床表现、意愿，施行个体化的治疗也是十分重要的。,GnRH-a对肿瘤的治疗(1),肿瘤治疗的作用基础 上皮性卵巢癌（80） 分泌雌、雄激素的卵巢肿瘤表达GnRH受体 GnRH依赖性肿瘤 （Gonadotropin dependent）,GnRH-a对肿瘤的治疗(2),肿瘤抑制作用的机制 G