《收缩性心力衰竭》PPT课件.ppt

收缩性心力衰竭 Systolic Heart Failure,1.病案讨论 2.流行病学、病因、发病机制、诊断 3.治疗策略及循证依据 药物治疗 非药物治疗 4.争议 5.结论及建议,病案讨论,74岁男性 高血压病史 5年前心梗史 症状：劳力性呼吸困难 目前的治疗：他汀 阿司匹林 查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。 两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数33%。 如何处理该病例？,流行病学,在发达国家 12%的人群患有 心力衰竭 70岁及以上的老年人中达到10% 或更高 心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低）,收缩性心力衰竭的病因 ： 冠心病（约占三分之二 ） 高血压 糖尿病 其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀）,常见,发病机制,交感神经和 RAAS系统 激活,心室重构,心力衰竭,发病机制,诊断与评估,诊 断,病史 症状 体征 辅助检查,诊 断,症状： 呼吸困难、乏力 （特异性差） 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70至90，敏感性只有11至55 ）,诊 断,体征： 下肢水肿（特异性差） 颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70至90，敏感性只有11至55 ）,诊 断,辅助检查： 心电图及胸部放射片：敏感性差 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断（肥胖者除外） 超声心动图：明确心脏功能 心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病）,病 情 评 估,治 疗,药物治疗,非药物治疗,改善症状,纠正疾病进程,收缩性心力衰竭治疗流程,药物治疗,一、利尿剂 迅速缓解症状 用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物,药物治疗,利尿剂的不良反应 (1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。 (2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。 (3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。,药物治疗,二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。 ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。 无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损的患者。,药物治疗,ACEI的循证依据 CONSENSUS试验（依那普利） SOLVD试验（依那普利） SAVE试验（卡托普利） TRACE 试验（群多普利） ATLAS试验 （赖诺普利） HOPE试验（雷米普利）,药物治疗,ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐显著升高25.2mol/L(3mg/dl)。 高钾血症(5.5mmol/L)。 低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。,药物治疗,三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs) ARB的效果与ACEI相似 ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗 ARB也追加用于那些已经使用最佳剂量的ACEI和受体阻滞剂但仍有症状的患者,药物治疗,ARBs的循证依据： CHARM-Alternative试验（坎地沙坦） CHARM-Added trial（坎地沙坦） Val-HeFT 试验（缬沙坦） ELITE试验 （氯沙坦）,药物治疗,ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压90mmHg,药物治疗,四、受体阻滞剂 心力衰竭和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物 可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高510，减轻心衰症状。 清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。,药物治疗,因病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受阻剂。 受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善 。,药物治疗,受体阻滞剂的循证依据 MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL） COPERNICUS 试验（卡维地洛） CIBIS-II试验（比索洛尔） SENIORS试验 （奈比洛尔）,药物治疗,受体阻滞剂的禁忌症： 支气管痉挛性疾病 II度或III度房室传导阻滞 慎用：近期的心衰急性失代偿及心率55次/分 时慎用 不良反应：心动过缓，房室传导阻滞，支气管痉挛,起始治疗及增加剂量时加重心衰，以及低血压 。,药物治疗,五、醛固酮拮抗剂 对于NYHA III和IV级的患者，除利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂，均应考虑醛固酮拮抗剂。 醛固酮拮抗剂或者ARB均可与ACEI联合使用，但不能同时使用三者以防肾功能不全和高钾血症。,药物治疗,醛固酮拮抗剂的循证依据： RALES试验（螺内酯） EPHESUS试验（依普利酮 ）,药物治疗,禁忌症有血钾5.0mmol/L。 血钾4.5mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(175mol/L)时慎用。 不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。,药物治疗,六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 黑人对ACEI的反应没有白人好，但对肼苯哒嗪硝酸异山梨酯的反应要优于白人。 African American Heart Failure Trial Veterans Administration Cooperative Study,药物治疗,七、其它药物 地高辛 在一项独立的大规模临床试验中，主要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有明显影响，但因心衰住院事件发生率下降了28。 急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。,药物治疗,每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少心衰患者的心血管并发症和死亡率。 一些常用的心血管药物（如阿司匹林、他汀类药物和促红细胞生成素）对心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律失常药物（包括决奈达隆）。,器械治疗,埋藏式心脏复律除颤器 ICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的风险 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到 曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；对于已经接受最佳药物治疗但EF仍然小于35的NYHA分级II、III级患者，若期望以较好的生活质量和功能状态存活超过一年的，可以做为一级预防。,器械治疗,心脏再同步化治疗（CRT） CRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状的(NYHA III级或IV级)、射血分数持续小于35、窦性心律、QRS间期120毫秒的患者 但是心脏再同步化治疗对于窄QRS间期（120毫秒）的NYHA III级患者未发现有益处,器械治疗,心脏再同步化治疗（CRT） 最近的一项纳入了射血分数为30或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功能分级为或级的患者的随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，减少了心衰加重的风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长的患者当中 。,手术治疗,虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者 。 STICH试验正在评估缺血性心脏病手术治疗所获得效果。 其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于某些特定患者当中。 对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处 。,手术治疗,心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后的治疗手段。 由于供者器官的不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术的过渡手段乃至长期治疗手段受到关注。,争议,何种治疗算最佳治疗？ 根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后 ？ 窄QRS间期、症状轻微或房颤患者，是否能从心脏再同步化治疗中受益？ 哪些患者可以单用CRT治疗即可获益而哪些患者需要CRT治疗加上ICD治疗才能获益 ？ 心室辅助装置的效益和代价效益比 ？ ,结论及建议,病例讨论中的患者具有典型的心力衰竭症状和体征。 结合患者既往的心肌梗死病史，诊断很可能为收缩性心力衰竭。 但仍需超声心动图（或其它影像检查）明确诊断。 在某些心衰诊断的证据不充分时，尿钠肽的测量是有用而且首选的，因为其正常浓度往往提示其它疾病。,结论及建议,利尿剂可以迅速改善患者的呼吸困难和水肿，但单用利尿剂治疗并不充分。 必须使用随机试验所证实的有效剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI