临床发热待查描述.PPT

1,发热待查,2,发 热 的 概 念,定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。,3,生理体温变化及影响因素,4,发热的机制,5,致 热 原,定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等 内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。,6,内 生 致 热 原,内生致热原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 新发现的内生致热原 干扰素 肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1,7,发 热 的 基 本 环 节,发热的机制,大脑皮质体温调节神经原 恒温点升高 PGE2与其他 血管运动中枢 花生四烯酸代谢产物 外周传出神经 交感神经链 下丘脑血管内皮细胞 肌肉收缩 血管收缩 内源性致热原 产热 热保存 巨噬细胞、 外热原： 内皮细胞等 感染、毒素、炎症 发热 免疫反应,发热的形式,分度： 低热： 37.338.0oC 中热： 38.139.0oC 高热： 39.141.0oC 超高热：41.0oC,发热的形式,分型： 稽留热（sustained fever）： 持续(高)热多日，24hr内温差1oC。 多见于乙型脑炎、伤寒(极期)、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。,发热的形式,分型： 弛张热（remitten fever）： 持续发热多日， 24hr内温差2oC 多见于风湿热、败血症、严重(肺)结核、肝脓肿、伤寒(缓解期)等。,发热的形式,分型： 间歇热（intermitten fever）： 24hr内温差大, 波动在正常与高热之间。 多见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布氏杆菌病等。,13,发 热 的 热 型 与 疾 病,14,发 热 待 查,定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断 不能明确，称为发热待查。,15,诊断标准,国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周仍不能明确诊断者。,发热的病因： 一、长期“不明原因”的中、高热(2w) 1、感染： (1)全身性： 粟粒型结核与播散性结核 伤寒与副伤寒 败血症与感染性心内膜炎 其他感染,如布氏杆菌病等,发热的病因： 一、长期“不明原因”的中、高热(2w) 1、感染： (2)局限性： 肝脓肿(阿米巴性与细菌性) 胆道感染 泌尿生殖道感染 腹腔内脓肿:肝下、膈下、结肠旁、 阑尾周 围、腹膜后、盆腔脓肿等。,发热的病因： 一、长期“不明原因”的中、高热(2w) 2、恶性肿瘤： 原发性肝癌 淋巴瘤 恶性组织细胞病 各种白血病 其他各种实质性癌肿， 如肺癌、肾癌、结肠癌等,发热的病因： 一、长期“不明原因”的中、高热(2w) 3、结缔组织-血管性疾病： 系统性幼年类风湿关节炎（still disease） 变应性亚败血症 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 皮肌炎等,发热的病因： 一、长期“不明原因”的中、高热(2w) 4、其他： 肉芽肿性肝炎 药物热 假热 体腔积血，如血胸、血腹、肺梗死等,发热的病因： 二、长期低热(1mon) 1、器质性低热： (1) 慢性感染：如 结核病 肝脏疾病 慢性肾盂肾炎 慢性胆道感染 各种病灶感染，如鼻窦炎、牙根脓肿、 前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周脓肿等,发热的病因： 二、长期低热(1mon) 1、器质性低热： (2) 结缔组织病：如 风湿热 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮等,发热的病因： 二、长期低热(1mon) 1、器质性低热： (3) 内分泌疾病：如 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤等,发热的病因： 二、长期低热(1mon) 1、器质性低热： (4) 恶性肿瘤：如 早期淋巴瘤 实质性癌肿转移等,发热的病因： 二、长期低热(1mon) 2、功能性低热： (1) 生理性低热： 月经前低热、妊娠期低热等 (2) 神经性低热： 夏季低热、原发性口温增高等 (3) 感染后低热,发热的病因： 三、超高热： 主要见于体温调节中枢功能障碍 1、中暑或日射病 2、脑部疾病：如严重脑外伤、脑溢血、脑炎与脑肿瘤等,发热的病因： 三、超高热： 主要见于体温调节中枢功能障碍 3、输血输液污染引起严重热原反应 与败血症 4、麻醉药物引起的恶性高热 5、临终前超高热等,发热的病因： 四、反复发热：以下疾病较多见， 1、传染病：疟疾、回归热、黑热病、 布氏杆菌病、伤寒复发等 2、细菌性感染：间歇性胆管热（charcot fever）、泌尿道感染、支气管扩张并发感染等,发热的病因： 四、反复发热：以下疾病较多见， 3、肿瘤：淋巴瘤引起反复发热(Pel-Ebstein fever)与周期热等 4、丙种球蛋白缺乏症并发感染等,30,观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗,临床诊断步骤,遵循原则,1.“有的放矢”的原则 有目的地采集病史和查体，寻找“定位”线索。 2.“重复”的原则 因急诊的特殊性，早期病史的询问和采集不一定全面，在诊疗过程中不断完善，甚至更改.,31,32,临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状,热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。,33,感染性发热： 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。,34,包括：发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史,临床诊断步骤（2） 仔细追问病史,诊断： 一、病史 1、详细询问起病的缓急、发热期限与高度: 骤升型：体温在几小时内达到高热，常伴有寒战。 多见于肺炎球菌性肺炎、（G+）败血症、急性肾盂肾炎、细菌性心内膜炎，流感，疟疾，输血或输液反应等。 缓升型：体温在数日内逐渐达到高峰。 多见于伤寒、结核病与布氏杆菌病等。,诊断：一、病史 2、伴随症状： 非特异性症状（对诊断无重要意义）： 如头昏、头身痛、乏力、纳差等。 应当重视具有定位意义的伴发的局部症状，以便确定病变在哪个系统，如发热伴： 神经症状： 如头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征等，则表示病在中枢神经系统，应考虑各种脑膜炎、脑炎、中暑、脑血管意外、蛛网膜下腔出血等。,流行性乙型脑炎病人神志不清，颈项强直。,诊断：一、病史 2、伴随症状： 神经症状： 但是，儿童易有高热惊厥，不一定有严重脑部病变。 年老患者发生严重感染时，常出现神志变化，而体温未必很高。,诊断：一、病史 2、伴随症状： 呼吸道症状： 发热伴有咳嗽、胸痛、气急、咯血、咯痰等，指示有支气管-肺或胸膜疾病。,诊断：一、病史 2、伴随症状： 尿道症状： 发热伴有肋椎角/腰肋部疼痛、尿频、脓尿、血尿等，指示有泌尿系统疾病。,诊断：一、病史 2、伴随症状： 关节症状： 发热伴有明显（多个、对称）关节痛或关节炎症状等，应该多考虑风湿热等结缔组织病。 但，不要忽略感染毒血症。,诊断：一、病史 2、伴随症状： 腹部症状： 发热伴有腹痛、腹部包块等，则应考虑腹腔内脏疾病，如肝、胆囊、胰腺、阑尾等病变。 发热伴有脾脏肿大,43,病 史 线 索（1）,44,病 史 线 索（2）,诊断： 二、体格检查 必须全面！仔细！ 包括体温、脉搏、呼吸与血压 重点检查：皮肤、粘膜有无皮疹、出血点，有无肝、脾、淋巴结肿大等。,诊断：二、体格检查 体温：每4hr测一次，确定热型！ 体温与脉搏： 大多平行增高/快 相对缓脉：伤寒 体温与血压：中毒性休克，多见于： 休克性肺炎 暴发性流脑 中毒性菌痢 （G-）败血症 流行性出血热，等等,诊断： 二、体格检查 发热伴有口唇部单纯疱疹，常见于急性重度感染，如： 典型/暴发型流脑 肺炎球菌性肺炎 疟疾 上呼吸道感染，等等,诊断： 二、体格检查 发热伴有出血疹，常见于： 流脑，败血症，细菌性心内膜炎 流行性出血热 血液病，等等,婴幼儿发热、皮肤淤点、淤斑， 是脑膜炎奈瑟菌感染的特点。,流脑病人70%以上有皮疹，早期表现为红斑，很快变为淤点、淤斑。,诊断： 二、体格检查 发热伴有其他皮疹，常见于： 病毒感染：麻疹、水痘、登革热 细菌感染：风湿热、猩红热 结缔组织病：SLE，变应性亚败血症 药物热，等等,Measles case, 面部皮疹多,Measles case, 常在发热后35天出疹，从耳后发际开始出现。,水痘可同时存在斑疹、丘疹、水疱及脓疱，疹间皮肤正常。,诊断： 二、体格检查 发热伴有淋巴结肿大，常见于： 病毒感染：传染性单核细胞增多症 （传单）、风疹 细菌感染：结核病 恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、转移瘤、 恶性组织细胞病（恶组），等等,诊断： 二、体格检查 发热伴有脾肿大，常见于： 病毒感染：病毒性肝炎 细菌感染：败血症、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病 其他感染：疟疾、血吸虫病、黑热病 恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、 恶性组织细胞病（恶组），等等,57,临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节粟粒性结核； 心脏杂音改变感染性心内膜炎。,58,血、尿常规，肝功能，血沉，CRP； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。,临床诊断步骤（4） 实 验 室 检 查,诊断： 三、实验室检查 1、血象 外周血白细胞与中性粒细胞均增多： 严重化脓性感染：G+菌多见 部分病毒感染：汉坦病毒，EBV 外周血白细胞不增多或减少： G-菌,如（副）伤寒 一般病毒感染：病毒性肝炎、流感 疟疾 嗜酸性粒细胞增多：蠕虫病急性期， 各种变态反应性疾病,诊断： 三、实验室检查 2、红细胞计数与血红蛋白测定： 感染长期发热可引起轻、中度贫血 恶性肿瘤：白血病常有明显贫血， 恶组：三系减少 其他：,诊断： 三、实验室检查 3、凝血象 血小板减少： G-（杆）菌败血症，如流脑,诊断： 三、实验室检查 4、尿常规检查 尿蛋白（+）：任何发热 尿蛋白（+）伴血尿、脓尿： 尿路感染，肾结核， 肾脏肿瘤、 变应性血管炎（如SLE、结节性多动脉炎）等,诊断： 三、实验室检查 5、细菌学检查 血培养、骨髓培养 厌氧菌与真菌培养,诊断： 三、实验室检查 6、血清学检查 抗原、抗体等病原学标志物,诊断： 三、实验室检查 7、X线检查 对发热诊断有重要意义。 长期发热患者应常规进行胸部X线透视，检查心、肺与横膈的情况，必要时作胸部摄片以除外粟粒性结核与肿瘤等。 泌尿道感染与肾肿瘤患者作静脉肾盂造影检查有无梗阻或畸形也是重要诊断方法。,诊断： 三、实验室检查 7、X线检查 CT与MRI(磁共振成像) ：除颅脑CT外，腹部CT扫描对腹腔内脏病变的诊断有重要诊断价值，如肝脏扫描有助于肝内占位性病变如肝癌与肝肿瘤的诊断，也可发现脾脏脓肿等病变。 CT对诊断骨盆内、膈下与腹腔深部隐蔽性脓肿，尤其能发现腹膜后病灶如淋巴瘤、脓肿、胰腺病变等均有重要作用。,诊断： 三、实验室检查 8、超声检查 多用于肝、胆以及妇科等疾病,诊断： 三、实验室检查 9、活体组织检查： 如淋巴结活检,69,临床诊断步骤（5） 诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； 无特殊原因，不得随意更换药物； 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,70,引 起 发 热 的 常 见 病 因,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,71,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,72,镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,73,病 因 诊 断 的 分 析 （1） 感 染 性 发 热,结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 呼吸道感染 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染,74,淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）,病 因 诊 断 的 分 析 （2） 肿瘤,75,系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 Still病 混合性结缔组织病,病 因 诊 断 的 分 析 （3） 结缔组织疾病,76,肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 伪装热 家族性地中海热 周期热,病 因 诊 断 的 分 析 （4） 其他,77,糖 皮 质 激 素,具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）； 滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。,78,抗 菌 药 物,对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗； 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。,79,发 热 的 处 理 原 则,下列情况应及时解热 适用于高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗） 心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷） 选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理,80,物 理 降 温,可作为紧急降温措施； 酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷； 降低室温（27 ）。,81,解 热 药 物 的 适 应 症,适用于高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等。,82,正确和全面认识解热药物,83,解热镇痛抗炎药,定义：指一类具有