输入性恶性疟诊治技术培训.PPT

一、疟疾感染基本知识 (动画),1、疟疾是由按蚊传播的传染性寄生虫病，是 我国法定报告的乙类传染病 2、能感染人的有5种疟原虫（4种人疟原虫+1种猴疟原虫）,二、疟疾(重症疟疾)诊断,(一) 流行病学史(既往病史) (二) 临床表现 (三) 实验室检查,1、患者有从非洲、东南亚等高疟区返回史 2、患者在国外曾患过疟疾 3、近二周内有输血史,（一） 流行病学史(既往病史),全球主要疟疾流行地区包括非洲，印度次大陆，东南亚，拉丁美洲和太平洋岛国等。每年有3-5亿人感染，因疟疾死亡人数达100万，85%在非洲,非洲撒哈拉沙漠以南地区国家大部是高疟区，4种人体疟原虫均存在，但85%以上为恶性疟,印度次大陆的印度、孟加拉、不丹、尼泊尔和斯里兰卡流行疟疾，41%为恶性疟，其中84%来自印度, 其次为斯里兰卡(8%),印度次大陆的印度、孟加拉、不丹、尼泊尔和斯里兰卡流行疟疾，41%为恶性疟，其中84%来自印度, 其次为斯里兰卡(8%),太平洋地区的巴布亚新几内亚、菲律宾、所罗门群岛和瓦努阿图等流行疟疾，已发现抗氯喹间日疟。,1、典型疟疾症状 周期性发作，每天或隔天发作一次 典型症状:发冷、发热、出汗 脾肿大和贫血(发作多次后多见) 昏迷等神经系统症状(重症病例),（二）临床表现,2、不典型疟疾(非洲多见) 原因不明发热,热型和发作周期不规律 胃肠型恶性疟症状 中枢神经型恶性疟症状,1、病原学检测（显微镜血涂片） 2、抗原检测（RDT） 3、基因检测（PCR）,(三)实验室检查,1病原学检测（显微镜镜检血涂片） 操作简便、敏感性高、可鉴别虫种，计数 原虫密度，但需要有经验的化验员 指导临床救治（原虫密度10%或Pf晚期虫 期提示重症）,排除仪器误读。,2免疫学检测（快速免疫诊断试条RDT) 操作简单、快速，可鉴别虫种和混合感染 敏感性常低于镜检，不能确定原虫密度,检测特异性、敏感性优于镜检 检测时间和成本高于镜检 常用于病例核实、特殊诊断和抗药性检测,3基因检测 （PCR）,P. malariae,P. ovale,Marker,P. vivax,bp,P. falciparum,1、WHO对重症疟疾定义: 血中查见疟原虫 拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项,（四）重症疟疾,持续高热：发热原因不明，热型不典型 神经系统症状/体症：昏迷和抽搐 消化系统症状/体症：腹泻，便血 呼吸系统症状/体症：湿罗音，呼吸衰竭 循环系统症状/体症：肝、肾功能损害,2、重症疟疾临床症状和体症,（1）脑型疟 发热：高热达3940以上 患者出现意识障碍或昏迷等神经系统症状 常伴高原虫血症、肝肾功能衰竭、重度贫血等 预后凶险，治疗不当常致死亡,3.重症疟疾临床特点,（2）呼吸窘迫综合征和代谢性酸中毒 呼吸窘迫综合征是重症疟疾中仅次于脑型疟的第二个重要指征，预后不良 呼吸窘迫综合征常反映存在代谢性酸中毒 突出的肋间肌收缩和呼吸加深是代谢性酸中毒敏感和特异的关键表征,（3）重症疟疾其它临床特点 贫血 低血糖 高原虫血症 肾功能不全 循环衰竭等,三、常用抗疟药物及机理,（一）杀灭红细胞内疟原虫药物 （控制临床症状）,1.磷酸氯喹 ( chloroquine） 2.磷酸哌喹( piperaquine） 3.磷酸咯萘啶(pyronaridine) 4.青蒿素类抗疟药及其复方（ACT） 5.国外常用抗疟药,1. 磷酸氯喹(氯喹),4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用 曾为治疗疟疾首选药物,但在抗氯喹恶性疟出现后已被其它抗疟药取代 目前仍是治疗间日疟的首选药物,磷酸氯喹,（1）药代动力学： 吸收：口服吸收迅速完全，23 h血浆达有效浓度。在红细胞内浓度比血浆内高1020倍，在疟原虫寄生红细胞比正常红细胞高2025倍 代谢：代谢缓慢，半衰期约为74 h，主要经肝代谢后从胆汁排泄，10%20%以原药经肾排泄,（2）毒副反应： 常见头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊等，通常在治疗剂量时反应较轻，停药后可自行消失 可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用 少数病例可出现对光敏感的光激性皮炎。,2.磷酸哌喹(哌喹),也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用 可治疗抗氯喹恶性疟，但与氯喹有交叉抗药性 目前常与青蒿素类药物组成复方用于抗氯喹恶性疟治疗 也可用作预防用药,磷酸哌喹,（1） 药代动力学： 吸收：口服后吸收良好，24h内胃肠道吸收率达80%90%。先储积于肝脏，8h内肝脏中药物含量可达给药量的1/4左右,然后逐渐释放入血，分布于肝、肾、肺、脾等组织内 代谢：代谢缓慢，血浆半衰期长（9-28天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄,磷酸哌喹,（2）毒副反应： 常见一般性神经系统和胃肠道反应：如头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，停药后可恢复 血清谷丙转氨酶（ALT）可短暂升高，部分妇女有月经不调,停药后可逐步恢复 肝病患者及孕妇慎用，急性肝、肾病者禁用,3青蒿素类抗疟药,从中草药-黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型抗疟药，主要用其衍生物治疗抗性恶性疟 蒿甲醚(Artemether) 青蒿琥酯(Artesunate) 双氢青蒿素(Dihydroartemisinin),青蒿素,1700年前治疗疟疾记载 1980年合成衍生物 85年后在中国、越南等地区广泛使用,Malaria Parasites,Metabolized,青蒿素类抗疟药,（1）药代动力学： 吸收:吸收快、分布广的特点。口服1.3h达浓度高峰，静脉注射23min后达有效浓度，较易通过血脑屏障 代谢：代谢和排泄迅速的特点，血浆半衰期仅为2h左右，可从尿和粪中排出，胆汁中也有排泄。,青蒿素类抗疟药,（2）毒副反应： 安全性较高，在危重病人抢救时常用23倍治疗剂量 药物结构中存在的过氧基有一定神经毒作用，在超大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性反应 3 种青蒿素类衍生物都有一定的胚胎毒作用，怀孕3个月内的孕妇禁用。,青蒿素类抗疟药,（1）蒿甲醚针剂 酯溶性,肌内注射方式 （2）青蒿琥酯 水溶性,静脉推注方式 （3）双氢青蒿素 栓剂,主要儿童使用,4、以青蒿素为基础的复方 （ACT）,WHO推荐ACT理由 缩短疗程(3d) 延缓抗药性产生 减少青蒿素用量 降低药物价格,青蒿素类复方,常用的青蒿素复方： （1）双氢青蒿素-哌喹片 （2）复方蒿甲醚片 （3）青蒿素-萘酚喹片 （4）青蒿琥酯片+阿莫地喹片或SP片 （5）青蒿琥酯片+甲氟喹片,Piperaquine (C29H32Cl2N6_),Dihydroartemisinin (C15H24O5_),5、磷酸咯萘啶,新型人工合成苯并萘啶类抗疟药 可治疗抗药性恶性疟,与氯喹无交叉抗药性 可口服、肌内注射和静脉滴注 （ 1）药代动力学 吸收：肌注吸收完全, 生物利用度达100%。口服吸收差，生物利用度仅20%30%,吸收迅速，肌注0.75h口服1.4h血浆浓度达高峰 代谢：半衰期3 d，体内分布以肝脏最高，主要从尿和粪中排泄,磷酸咯萘啶,（2）毒副反应： 一般较轻,有食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、胃区不适等 肌内注射副反应比口服低, 静脉滴注最低 对心脏无毒副作用。,6国外常用的抗疟药,奎宁(quinine)或复方奎宁（quinimax） 法西达（fasidar） 甲氟喹(mefloquine),（1）奎宁/复方奎宁(Quinine)： 奎宁毒性较大，有效杀虫浓度与人体中毒剂 量接近，临床治疗剂量常低于有效杀虫浓度, 故不能清除体内疟原虫,常短期内再次发作 奎宁在国内已被青蒿素类药物取代，在非洲 使用时建议与其他抗疟药物联合使用,（2）甲氟喹（Mefloquine）： 为喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用 口服吸收良好，34h后即达血高峰浓度，半衰期为13-40d 副反应有恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓,（二）杀肝内期疟原虫的药物,伯氨喹(Primaquine) 8-氨基喹啉类抗疟药物，是目前用于间日疟根治的唯一药物 主要杀灭肝内期疟原虫,红内期疟原虫几乎无作用 但有抑制配子体作用,可减少传播,磷酸伯氨喹,（1）药代动力学 吸收：口服吸收迅速而完全，分布广泛，在肝脏中浓度最高 代谢：排泄快，血浆半衰期仅56h （2）毒副反应： 一般反应:胃肠道反应如呕吐、腹痛、痉挛，偶有头晕、 嗜中性粒细胞减少等 严重反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血，孕妇禁用。,四、疟疾救治案例,案例一： 患者豆某某，2011年4月24日从赤道几内亚回国，5月5日下午身体不适前往社区卫生服务站就诊，抗生素治疗3天。5月7日出现谵妄症状，送至市疾控中心镜检查见恶性疟原虫，期间患者病情突然加重，神志模糊，立即送市人民医院进行抗疟和对症治疗，5月10日上午患者因呼吸衰竭、循环衰竭抢救无效死亡。,（一）延/误诊导致的重症疟疾案例,案例二： 患者缪某某，2011年5月9日从莫桑比克回国，5月11日出现发热、呕吐腹泻症状，于某市级医院就诊，并对症治疗。5月13日再次出现畏寒、腹泻等症状，于某中医院就诊，并对症治疗。5月15日下午出现神志不清、大小便失禁，于当晚23点送至某市级医院抢救。次日凌晨镜检查检疟原虫后行抗疟和对症治疗，于5月17日上午抢救无效死亡。,案例三： 患者倪某某，2012年6月12日自加蓬回国，6月13日到县疾控中心咨询，因无明显症状未作处理，当晚出现发热在私人诊所对症治疗4天。6月17日病情加重昏迷，送县人民医院就诊，当天县CDC检测查见恶性疟原虫，下午转市传染病医院治疗，因不具备透析设备和ICU病房，下午5点转至市第一人民医院治疗。6月18日下午4点30分死亡。,（二）延误诊治重症恶性疟死亡案例,(三)输入疟疾诊治病案,入院前情况 男性，42岁，08年12月25日自安哥拉回国（出国劳务1年），09年1月2日发病 1月4日就诊于某镇医院，对症治疗无效，1月5日出现抽搐昏迷 1月5日11:50pm以“昏迷原因待查、肝性脑病？”收住某市级三甲医院感染科,入院检查,1月6日8Am，主任查房追问家属，发现患者自安哥拉返回10余天，不排除“恶性疟疾” 10Am，急行骨穿骨髓细胞学检查，并检出疟原虫,辅助检查,辅助检查,辅助检查,临床诊断,1.脑型疟疾 2.急性肾功能衰竭（肝？） 3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4.高钾血症 5.低钠血症,临床治疗,插管呼吸机辅助和血液透析，透析20分钟后，患者血压80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并骤停,停止除水 静脉注射肾上腺素、阿托品0.5mg，病情垂危，提前下机回病房继续抢救 4pm找到并给蒿甲醚 160mg im ，5pm再次心跳停止，血压测不到，经抢救无效于6:15pm死亡。,五、重症疟疾救治,由于重症疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救 治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则,(一)重症疟疾治疗原则,1、病因治疗 选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫 2、对症治疗 针对各种症状和并发症的治疗措施 3、必要的支持疗法 保持酸硷平衡 改善微循环,（二）病因治疗（抗虫治疗） 1、首选青蒿琥酯或蒿甲醚针剂 没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药 也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进行抢救,1、青蒿琥酯 （1）青蒿琥酯首剂2.4mg/Kg(成人120mg)静脉推注；12h，24h各1次，每次120mg 静脉推注; （2）以后每天1次，每次120mg 静脉推注，连续7天； 注1：如病情危重，可每间隔12h连续给药，每次120mg 静脉推注，直至患者苏醒或原虫消失 注2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程,注3：静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水混匀，药剂需临用前配制，剩余的配制药物下次不得继续使用。 注4：青蒿琥酯需静脉缓慢推注， 120mg剂量静脉推注不得少于2min；不能采用静脉滴注方式给药。,2、蒿甲醚 （1）蒿甲醚首次160mg肌内注射（成人剂量），以后每天1次，每次肌内注射80mg， 连续 7d。 或患者苏醒并能进食后,改口服ACT一个疗程 注1：如病情危重，可每6h1次，每次80mg肌内注射，直至患者苏醒或血内原虫消失。 注2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程。,（三）恶性疟与间日疟混合感染病例治疗 采取先治疗恶性疟，后根治间日疟原则 恶性疟治疗：首选青蒿素类药物 间日疟根治：待病例临床症状改善后，加口服伯氨喹每天1次，每次3片（22.5mg），连续8天。,1、高热 采用有效的解热药物，如安乃近肌注等 病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38以下,（四）对症治疗,2、抽搐 采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等 注1：应注意脑水肿、脑干损害的病理改变 注2：儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制,3、贫血 当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血 当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次。 注1：应输新鲜全血，或RBC+血浆 注2：如发现RBC脆性改变，建议进行血液置换