临床药学演讲案例1改.ppt

1,1例鲍曼不动杆菌感染重症肺炎老年患者的治疗,湖南省马王堆医院,2,病史简介,患者男，80岁，1年余前头昏、伴全身乏力、行走欠稳，曾在外院诊断为“多发性腔隙性脑梗死”。于半月前因头昏、肢体乏力加重入 我院神经内科治疗。治疗期间出现意识障碍，查血气分析为型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，予气管插管呼吸机辅助呼吸，为控制肺部感染转入呼吸科ICU。 入院诊断： 1. HAP 2.AECOPD，型呼吸衰竭、呼吸酸中毒 3.肺性脑病 4.腔隙性脑梗死 5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能级,3,入院查体及实验室检查,T 37.2，P 72 次/ min, R 25 次/ min, BP 120/ 70 mmHg，咳嗽、咳黄痰，意识障碍； 胸部CT示：两下肺炎； 头颅CT示：双侧基底节腔隙性脑梗死； 动脉血气示：pH7. 52，PO2 66.6mmHg ，PCO2 41.0mmHg， 氧饱和度90. 0%，剩余碱 9.2 mmol/L； 血常规示：白细胞10.6*109/L，中性粒细胞比例74.04%，淋巴细胞比例12.72%； 肝肾功能：ALT 11 U/L,AST 14 U/L, Cr 84.4mol/L，BUN 13.88mmol/L,UA 193.8 mol/L 电解质检查正常，血糖无异常。,4,冠心病、陈旧性下壁心肌梗死，慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生，甲状腺功能减退、腹股沟疝修补术后。 有血吸虫肝病史。无输血史，否认糖尿病、乙肝、结核等病史。,磺胺类,5,主要治疗药物 ?,6,2012.4.2 2012.4.8 目标治疗,2012.3.28 2012.4.2 经验治疗,阶段,7,经验治疗阶段?,夜间发热，达38.2，寒战。 予物理降温，留血培养 查血常规血常规示：白细胞10.6*109/L，中性粒细胞比例74.04%，淋巴细胞比例12.72% 胸部CT平扫 双下肺炎 气管插管痰液送培养,8,经验治疗选药依据,抗生素应用指导原则2004版 医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。 考虑高龄、病情危重推荐联合用药 选用-内酰胺类复合制剂头孢哌酮舒巴坦+呼吸喹诺酮类左氧氟沙星,9,目标治疗阶段 ?,患者低热，体温37.5-37.0波动，WBC 15.08109/L，N% 81.74%，L% 9.62% 动脉血气：pH7.42,pCO2 43.3 mmHg, pO2 68.6 mmHg, BE 2.7 mmol/L 血培养（-） 多次痰培养回报：鲍曼不动杆菌,如何看待培养结果,10,药敏结果,11,药学监护点,12,2011 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,原则: （1）根据药敏试验结果选用抗菌药物 （2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常 需联合用药； （3）通常需用较大剂量； （4）疗程常需较长； （5）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； （6）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。,13,药物选择,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物有： 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂如氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦， 碳青霉烯类 多黏菌素类 四环素类 此外还有氨基糖苷类阿米卡星及喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等,14,头孢哌酮舒巴坦（1:1） 2.0 Q6h ivgtt 左氧氟沙星 0.4 Qd ivgtt 多西环素 0.1 Qd 首剂加倍 ivgtt,中长链脂肪乳 250ml Qd ivgtt 丙氨酰谷氨酰胺 20g ivgtt Qd 整蛋白型肠内营养液 500ml Tid po,调整给药方案,15,共识中推荐头孢哌酮/舒巴坦常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。 医生咨询：对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d。是否需要改用头孢哌酮/舒巴坦 2:1品规，增大头孢哌酮用量？ 头孢哌酮/舒巴坦复方制剂中舒巴坦对鲍曼不动杆菌作用强，与大多数-内酰胺类不同，它直接作用于细菌 PBP2，对不动杆菌有独特的杀菌能力。,16,调整给药,17,不良反应监测,肝肾功能监测：多西环素、左氧氟沙星 中枢神经系统监护：氟喹诺酮类左氧氟沙星对中枢抑制性递质-氨基丁酸与受体的结合有一定的干扰，常引起头晕与失眠症状，极个别病例可出现幻觉及精神错乱状态，用于有脑部基础疾病患者需监护。,18,调整用药方案给药6日后，患者病情好转，脱机转普通病房。目前生命体征平稳，咳嗽、咳痰较前缓解，双肺可闻及少量湿性罗音，未闻及干啰音，心音有力，律齐，腹软，双下肢无水肿。 体温：36.5 血常规：WBC 9.32*109/L，N 6