PONV原因和处理分解.ppt

PONV原因分析和处理（指南）,李振威,简介,术后恶心呕吐（PONV）是常见的术后并发症，可使病人的术后恢复期满意度下降。持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院。尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24h内出现PONV的病人仍达2530。,由多学科的专门研究小组制订了以下PONV的治疗和管理指南。本指南主要是以循证医学（当缺乏相关证据时，就根据专家观点）为基础，专门小组成员达到共识后确立的。如果专门小组对某一问题不能完全达到共识，就列出多数人的观点，并注明分歧。,一致性指南,在制订指南过程中，研究小组认为因为PONV预防性治疗措施不可能对低风险病人有利，因此应只限于高度和中等风险病人。应由医护人员和病人共同判断预防性止吐治疗是否恰当。 专门小组在制订PONV的治疗和管理建议时考虑了以下因素：病人PONV的风险水平；PONV可能导致的潜在并发症；各种止吐药物的疗效；止吐药物导致的副作用；止吐治疗需要的费用；PONV导致的医疗费用的增加。,指南1：确认具有高度PONV风险的成人,预防性止吐治疗并不适用于所有病人。具有中等或高度PONV风险的病人最有可能从预防性止吐治疗中获益。因此，确认此类病人至关重要。已经明确的危险因素包括病人因素、麻醉因素和手术因素。,病人相关危险因素包括女性、有PONV或晕动症病史、不吸烟。 麻醉相关危险因素包括术中应用挥发性麻醉药、术中和术后应用阿片类药物、使用笑气。 手术因素涉及手术种类和手术持续时间。进行长时间手术或神经外科手术、乳房手术、妇科腹腔镜检查、开腹手术、整形外科手术和眼耳鼻咽喉手术的病人出现PONV的风险较高。手术持续时间每增加30min，PONV的风险增加6，因此30min后，PONV风险的基线由10增加至16。,Apfel等设计了简化的风险评分，最近有效用于住院病人。主要根据以下四个PONV的预测因素：女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物，具备 0、1、2、3、4个预测因素的病人出现PONV的几率分别为10、20、40、60、和80。,指南2：确认具有高度术后呕吐风险的儿童,预防性止吐治疗有利于具有高度术后呕吐风险的儿童。因为小儿难以描述恶心的感觉，因此只对小儿呕吐进行研究和治疗，称为术后呕吐（POV）。2岁以下小儿很少出现POV，青春期前，POV的发生率随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。3岁以上小儿POV的发生率为40甚至更高。青春期前，POV的发生率未见性别差异。 某些手术操作可能与小儿POV发生率较高有关：增殖腺扁桃体切除术、斜视修复、睾丸固定术、阴茎手术和斜疝修复术。,大部分成人和儿童呕吐的危险因素是相似的，然而，两者存在以下区别： 对小儿的研究仅限于呕吐，不解决恶心问题。 小儿呕吐的发生率是成人的2倍。 小儿POV的风险随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。 青春期前POV的发生率未见性别差异。 某些特定手术POV的风险增加。,指南3：降低PONV的风险因素基线,当临床上可行时，降低病人的风险因素基线可显著降低PONV的发生率。以下策略可有效降低病人的风险基线，许多已经成为尽量减轻PONV的多角度联合治疗措施的一部分。,降低PONV基础风险的策略： 应用局麻 应用异丙酚进行麻醉诱导和维持 围术期辅助吸氧 补液治疗 避免使用笑气 避免使用挥发性麻醉药 术中和术后使用最小剂量的阿片类药物 使用最小剂量的新斯的明,多角度联合治疗： 预防PONV时应采用多角度联合治疗。只要确认病人具有高度PONV风险，就应避免或减少致吐性刺激。治疗方法包括应用镇静药物（苯二氮卓类）、足量输液、预防性应用止吐药物（应考虑联合用药）、全凭静脉麻醉（应用异丙酚）、有效镇痛（应用局麻药、COX2抑制剂或其他NSAIDS）、辅助吸氧和非药物治疗措施（针灸、电针刺和催眠）。,指南4：成人PONV预防性止吐治疗,5HT3受体拮抗剂 5HT3受体拮抗剂可用于预防和治疗PONV，在手术结束时给予疗效最好。5HT3受体拮抗剂防治呕吐的效果优于防止恶心。恩丹西琼、托烷司琼、格拉司琼和托比西隆的副作用较少。专门小组认为，当用于预防PONV时，没有任何证据表明5HT3受体拮抗剂之间存在疗效和安全性差异。,地塞米松 皮质醇的抗呕吐作用的机制仍不明确。地塞米松可有效治疗PONV，尤其是在麻醉诱导前给予（而不是手术结束）时，可治疗术后早期恶心呕吐（02h）。成人最常用剂量是810mgI.V.。可应用较小剂量2.55mg，也证实有效。根据大量系统综述数据，单次给予地塞米松未见副作用。,氟哌利多 神经安定类药物氟哌利多在麻醉中广泛用于PONV的预防，预防效果与恩丹西琼相当。氟哌利多应在手术结束时给予或与吗啡联合用于PCA，以发挥其最大疗效。应用大剂量氟哌利多可出现典型副作用（低血压、锥体外系反应、烦躁不安），应用较小剂量（0.6251.25mg）可不出现。,2001年，美国食品和安全管理局开始要求氟哌利多的标签中应提供“黑盒子”警示，注明该药可能导致死亡或威胁生命的QT间期延长和尖端扭转性室速。提出这一要求的根据是上市约30年来，应用氟哌利多（1.25mg或更大剂量）的十个病例报道。但是以往文献综述中，氟哌利多用于治疗PONV的剂量，未见QT间期延长、心律失常或死亡的报告。,其他止吐药 术前一晚或麻醉结束前4h应用透皮东莨菪碱可产生止吐效果。手术结束时静脉给予酚噻嗪、异丙嗪和氯吡嗪可有效止吐。以上药物可导致镇静、口干和眩晕。,非药物治疗 手术前采用针灸、按摩、透皮电神经刺激、穴位刺激和催眠等非药物治疗措施也可产生止吐效果。,证据不足的部分 胃复安是苯丙酰胺类化合物，专门小组的大部分成员不推荐应用临床标准剂量（10mg）进行PONV治疗，但小组未达成一致意见。,成人止吐药物剂量和给药时机 诱导前 地塞米松 5-10 mg I.V. 手术结束时 托烷司琼 6mg I.V. 氟哌利多 0.625-1.25mg I.V. 格拉司琼 0.35-1mg I.V. 恩丹西琼 4-8mg I.V. 氯吡嗪 510mg I.V. 异丙嗪 12.5-25mg I.V. 托比西隆 5mg I.V. 术前一晚或麻醉结束前4h 东莨菪碱 透皮贴剂,指南5：小儿POV预防性止吐治疗,由于儿童POV发生率是成人的2倍，因此可能比成人更需要进行预防性止吐治疗。5HT3受体拮抗剂是小儿预防POV的一线药物。奋乃静（根据2项大样本随机对照研究的结果）、苯海拉明和地塞米松（根据荟萃分析的结果）也可有效预防小儿POV。小儿应用氟哌利多后出现锥体外系反应的风险增加，所以只用于其他疗法无效的住院患儿。,儿童止吐药物剂量 地塞米松 150ug/kg最大剂量 8mg 苯海拉明 0.5mg/kg 多拉司琼 350ug/kg 最大剂量 12.5mg 氟哌利多 50-75ug/kg 最大剂量1.25mg 恩丹西琼 50-100ug/kg 最大剂量 4mg 奋乃静 70 ug/kg,指南6：预防性止吐治疗,对于高度PONV风险的病人，应该采取预防措施，而中等PONV风险的病人，可考虑采用预防性止吐治疗。如果低PONV风险的病人也常规采用预防性止吐治疗，可能使病人出现不必要的潜在副作用。对止吐治疗的风险效益评估日益谨慎。中等或高度PONV风险的病人应考虑选用局麻；选用全麻时，应尽可能降低风险因素的基线并考虑应用非药物治疗措施。中等或高度PONV风险的病人最有可能从预防性治疗中获益。除非呕吐可导致严重医疗后果，否则低风险病人不需要进行预防性治疗。,中等PONV风险的病人可进行单一止吐治疗（成人）或联合用药（成人和儿童），高风险病人应联合应用23种不同类的止吐药物。将不同作用机制的药物联合应用可产生最佳疗效。如5HT3受体拮抗剂（抗呕吐更有效）可与氟哌利多（抗恶心更有效）联合应用。,指南7：未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,病人离开恢复室后仍可能出现恶心呕吐。排除了药物和机械原因后，应开始抗呕吐的补救治疗。对于未接受预防性止吐治疗的病人，可应用小剂量5HT3受体拮抗剂。此时治疗PONV的一些5HT3受体拮抗剂的剂量为预防剂量的1/4。5HT3受体拮抗剂是补救性止吐治疗的备选药物，但有关剂量和疗效的数据较少。,根据专家意见，专门研究小组制订了止吐治疗指南，分为以下三种情况：对于应用地塞米松进行预防性治疗失败的病人，推荐应用小剂量5HT3受体拮抗剂。对于那些一开始就应用5HT3受体拮抗剂进行预防性治疗失败的病人，术后6h内不应再选用5HT3受体拮抗剂进行补救治疗。同样的，那些联合应用5HT3受体拮抗剂和地塞米松进行预防性治疗失败的病人，也应选用其他种类的止吐药物进行治疗。,作为一般指南，术后6h内出现PONV的病人，应选用与预防性治疗不同类的止吐药物。对于术后6h后出现PONV的病人，可重复应用预防性方案中的药物地塞米松和透皮东莨菪碱除外，因为作用时间较长。具备监测条件时，可应用小剂量异丙酚治疗PONV。,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的止吐治疗 （1）应用地塞米松或未进行预防性治疗/小剂量5HT3受体拮抗剂 （2）5HT3受体拮抗剂加另一种药物 /选用不同种类的药物 （3）5HT3受体拮抗剂和另外两种药物/术后6h内出现PONV的病人选用类的止吐药物或在恢复室内应用异丙酚（成人） （4）术后6h后出现PONV的病人：重复应用5HT3受体拮抗剂和东莨菪碱（地塞米松和透皮东莨菪碱除外）/选用不同种类的药物，小剂量5HT3受体拮抗剂：恩丹西琼1.0mg，多拉司琼12.5mg，格拉司琼0.1mg，和托比西隆0.5mg。补救治疗的备选方案：氟哌利多0.625mg I.V.，地塞米松(2-4 mg I.V.),和异