化疗导致心肝肾损伤的诊治护理进展.ppt

,损伤的诊治护理进展,化疗药物导致心、肝、肾,化疗 是恶性肿瘤综合治疗中的手段之一，用于多种肿瘤的治疗，但在其发挥抗癌、抑癌作用的同时带来的一系列毒副反应也不容忽视，化疗药物对人体正常细胞如骨髓细胞、胃肠道粘膜细胞等也有相当程度的损伤。,化疗药物的相关毒副作用：,免疫功能下降； 骨髓抑制； 消化障碍； 炎症反应； 心脏毒性； 肾脏毒性； 肺纤维化； 膀胱炎； 神经系统毒性； 肝脏毒性； 静脉炎；,对心脏影响最明显的化疗药物,与血液毒性、消化道毒性相比，抗肿瘤药物的心脏毒性的发生率较低，但由于容易出现不可逆性改变，所以值得人们重视，在抗肿瘤药物中，引起心脏毒性的药物常见的有蒽环类药物、紫杉类药物及分子靶向类和抗血管生成抑制剂等药物,以蒽环类药物的心脏毒性最为明显，主要表现为心肌病变，研究资料表明，柔红霉素和多柔比星的心脏毒性要显著高于其他蒽环类药物。,蒽环类药心脏毒性临床表现和特征,药物性心脏毒性主要表现为： 胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、 LVEF 下降以及心肌酶谱的变化，甚至导致致命性的心衰。,急性毒性：多在用药过程中发生，表现为非特异性心电图变化，如T波平坦、S-T段降低、室性期前收缩和室上性心律失常，多为可逆性，持续时间短暂，一般不影响继续化疗 亚急性毒性：常发生在第一或第二周期给药后4周内，主要有心包炎、心肌缺血和心功能障碍等，老年患者和原有心脏病患者可发生充血性心力衰竭。 慢性中毒：主要表现力心肌病变,根根据其出现的时间分为：,蒽环类药物心脏毒性的诊断,左室射血分数（LVEF）降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低； 充血性心衰（CHF）相关的症状； CHF 相关的体征，如第3 心音奔马律、心动过速，或两者都有； LVEF 较基线降低至少5% 至绝对值55%，伴随CHF 的症状或体征；或LVEF 降低至少10% 至绝对值55%，未伴有症状或体征。 但该定义不包含化疗药物使用早期发生的亚临床的心血管损伤。,蒽环类药物心脏毒性的防治,蒽环类药物心脏毒性影响患者的生活质量，严重者甚至危及患者的生命。蒽环类药物导致的心脏毒性呈进展性、不可逆性，因此早期监测和早期预防蒽环类药物心脏毒性显得尤为重要。,剂量控制 心脏毒性的监测 心脏保护性药物,蒽环类药物心脏毒性的防治,1、剂量控制,由于蒽环类药物心肌病的发生率与累积剂量成正相关，因此，严格、恰当地限制药物的累积量是防止心肌病发生的主要措施。多柔比星的累积剂量应控制在450mg，表柔比星为900mg，吡柔比星（吡喃阿霉素）为1000mg。,2、心脏毒性的监测,用药后定期作心电图、心脏超声、心脏左室射血分数( LVEF)及心肌酶学检查，且多根据检查结果决定下一次的用药剂量，如LVEF50%或IJVEF降低幅度25%需停止使用蒽环类抗肿瘤药物。,3、心脏保护性药物,右丙亚胺：循证医学显示：右丙亚胺（DEX） 是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物，目前已在美国、欧盟等临床上广泛应用。 维生素C、谷胱甘肽、辅酶Q10及钙通道阻滞药等，对心脏有一定的保护作用。（最新meta分析显示无明显的心脏保护作用）,对肾脏影响最明显的化疗药物,许多抗肿瘤药物及其代谢物经肾脏排出体外，所以肾脏容易受到损害，如阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲环孢素、他克莫司、西罗莫司等都有肾毒性。以DDP肾毒性最为突出,超声造影定量分析。 长期以来, 临床上将血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮作为DDP 肾毒性的监测指标,但上述指标主要反映肾小球滤过功能, 而DDP 若损害肾小球影响滤过功能时, 常提示肾功能损害已达到相当严重的程度。血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮难以早期反映肾小管损害情况 尿2- MG 和a1 - MG 能早期反映DDP 的肾功能损害, 有利于临床上DDP 肾毒性的早期诊治。尿2 - MG 和a1 - MG 能预测DDP 肾毒性的程度。,化疗药物肾脏毒性的诊断,肾脏毒性的防治,尿酸性肾病综合征的防治 顺铂肾毒性的防治 异环磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤肾毒性的防治,肾脏毒性的防治,尿酸性肾病综合征的防治 顺铂肾毒性的防治 异环磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤肾毒性的防治,肾脏毒性的临床表现,尿酸性肾病综合征常表现为尿毒症样症状，多数病人出现恶心及呕吐、嗜睡、食欲低下、少尿或无尿，有时可伴一侧腹痛及肉眼血尿。在化疗过程中，如出现少尿、无尿症状，应考虑尿路闭塞性尿酸性肾病综合征的可能。辅助检查主要采用超声波来确定有无肾积水及尿路闭塞。由于肾静脉造影有加重肾功能不全的可能性，应禁忌使用 肿瘤溶解综合征主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症和低钙血症，引起急性肾功不全、脉搏不规律及肌肉痉挛等症状，但极少致命。,肾脏毒性的防治,尿酸性肾病综合征的防治 顺铂肾毒性的防治 异环磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤肾毒性的防治,1、尿酸性肾病综合症的防治,预防：对于化疗高度敏感的肿瘤，宜在细胞毒药物应用前48小时开始采取预防措施，如：充分补充液体，并给以利尿；碱化尿液，使尿PH大于7.0；口服别嘌呤醇等。 治疗：经过积极有效的预防处理，极少会出现严重的尿酸综合征，但如果病人对利尿反应性差，导致尿酸水平过度升高时，有时需采用血液透析。,2、顺铂肾毒性的防治,测定肌酐清除率：在治疗前24小时测定肌酐清除率以明确肾功能是否正常，肌酐清除率小于710ml/min，年龄大于60岁者，为避免肾毒性的发生，应禁止使用顺铂 测定尿2- MG 和a1 - MG 注意用药：在应用顺铂时还应避免同时应用其他对肾小管有毒性的药物，如氨基甙类抗生素，以尽量减少肾小管的损伤。 补充液体及利尿：给以充分的液体及利尿以保持足够的尿量是预防PDD肾毒性的最基本、最关键的方法。,顺铂肾毒性的防治,高渗性生理盐水的应用：高渗性生理盐水除了具有一定的利尿作用之外，高浓度的氯离子能使对肾小管具有强烈毒性作用的PDD活性体浓度降低。临床研究结果显示高渗性生理盐水能够有效地降低PDD肾毒性的发生，而且不影响PDD的抗肿瘤效果. 硫代硫酸钠：硫代硫酸钠可以与血液中的PDD结合，使之不活化，抑制PDD在肾小管的再吸收. 目前多在胸、腹腔内应用PDD时静脉输注硫代硫酸钠进行全身解毒处理。,对肝脏的影响最明显的化疗药物,对肝脏有直接毒性的化疗药物有：甲氨喋呤、硫唑瞟呤、环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神霉素、丝裂霉素等。 间接肝损伤的药物干扰肝细胞正常代谢的某些环节，如抑制酶的活性或某一分泌过程等,化疗药物肝脏毒性的诊断,应用化疗药物后出现的肝损伤症状 血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高 肝炎标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他病因 再次化疗时重复出现 外周血中嗜酸性粒细胞升高 肝活检有瘀胆或肝细胞损害的病理改变 药物性肝损伤需与肝转移、病毒性肝炎及其它药物所致的肝功能异常相鉴别,化疗相关性肝损伤临床表现,一般表现：血清转氨酶和胆红素的暂时升高 重者：乏力、食欲低下、黄疸。肝细胞性黄疸、肝内梗阻性黄疸 严重者：中毒性重症肝炎，胆汁淤积，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性 肝静脉阻塞综合征：为肝窦内皮细胞受损、肝内小静脉阻塞，静脉回流障碍、血栓形成和缺血、肝细胞坏死。表现为肝酶和胆红质显著升高、腹水、肝大、肝性脑病,化疗相关性肝损害的预防,化疗前对病人基本状态的了解 化疗期间密切观察 化疗后随访监测,1、化疗前对病人基本状态了解,了解病史、用药史、肝功能评估、肝炎相关检测、肝基础病变的评估、肝脏基础病的治疗 肝功能达到以下标准才可考虑化疗 血清胆红素 1.5正常值上限（N） AKP、AST 和ALT 2.5N（无肝转移), 若 有肝转移，AKP、AST 和/或 ALT 5N,2、化疗期间密切观察：,1、密切监测肝功能 2、注意合并用药对肝脏的影响 3、合并肝炎者，监测病毒载量，必要时拉米夫 定治疗 4、对有肝脏基础病变的患者可以考虑预防性保 肝药物 5、出现肝损害应给予积极保肝治疗,化疗后随访监测,临床有可能遇到如下情况，在化疗前、化疗期间病人的肝功能一直正常，而在化疗结束后2-3个月后出现