肾上腺皮质激素类药物.ppt

1,35 肾上腺皮质激素类药物,Addisons disease,Thomas Addison,Regulation of corticosteroid secretion,下丘脑腺垂体对肾上腺皮质功能的调节 CRHACTH 皮质激素 皮质激素对下丘脑和腺垂体的反馈调节 短负反馈；长负反馈,7,第一节 糖皮质激素,8,与ACTH和糖皮质激素相关的疾病,Summary of adrenal corticosteroids,Methylprednisolone (甲泼尼松龙),Hydrocortisone (氢化可的松),Paramethasone (对氟米松),Cortisone (可的松),Betametasone (倍他米松),Fluprednisolone (氟泼尼松龙),Prednisolone (泼尼松龙),Inhibitors of adrenocorticoid Biosynthesis or function,Trilostane (曲洛司坦 ),Spironolactone (安体舒通),Mifepristone (米非司酮),Metyrapone (美替拉酮),Ketoconazole (酮康唑),Aminoglutethimide (氨鲁米特),Mitotane (米托坦),Corticosteroids,Dexamethasone (地塞米松),Prednisone (泼尼松),Triamcinolone (曲安西龙),短效,长效,中 效,10,体内过程,可的松、氢化可的松和泼尼松等口服后吸收快而完全，在12h内血中浓度达高峰，一次给药作用可维持 812h。 80%与皮质激素转运球蛋白（CBG）结合；10%与白蛋白结合；游离型约10； CBG在肝中合成，雌激素对其合成具有促进作用。 雌激素减少或肝、肾功能降低时CBG减少、游离激素，易致不良反应。,11,体内过程,肝代谢、肾排泄：可的松和泼尼松需在肝内转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥作用（严重肝病时只宜用经转化后的氢化可的松或泼尼松龙） 皮质激素代谢物绝大部分从尿中排泄，另有少量从粪便中排出。,12,生理作用 (剂量：25-37mg/d),生理作用 效应 主要靶器官 病理意义、改变,13,糖皮质激素允许作用： 糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造条件。如儿茶酚胺类缩血管作用必须有少量的糖皮质激素存在的条件下才能发挥出来。,14,1. 抗炎作用（4倍于生理剂量）：,药理作用 (大于生理剂量),糖皮质激素类药物,-,各种炎症及其炎症的不同阶段,早期减轻渗出、水肿、 毛细血管扩张、 白细胞浸润及吞噬反应,后期抑制纤维母细胞增生、 延缓肉芽组织生成， 防止粘连和瘢痕形成,15,抗炎作用特点: 作用强大 非特异性的，对各种原因所致类症反应均有效 抑制炎症的全过程（红、肿、热、痛、粘连和疤痕） 降低机体的防御功能（感染扩散、创口愈合延缓） 对病原菌毫无抑制和杀灭作用。,16,抗炎作用机理,17,2. 免疫抑制和抗过敏作用（16倍于生理剂量） 特点： 作用于免疫过程中多个环节 停药后常可复发 小剂量抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫 机制： 淋巴细胞数量减少（诱导淋巴细胞DNA降解；抑制淋巴细胞DNA,RNA和蛋白质的合成；诱导淋巴细胞凋亡） 抑制辅助性T和B细胞，使抗体生成减少（超大剂量）,18,3. 抗休克作用（超大剂量）：为炎症的一种全身性表现。,19,4 .其他功能系统的作用 血液系统 RBC Hb pt 纤维蛋白原的浓度, N(但功能) L 心血管系统 血管对活性物质（如儿茶酚类）的敏感性 神经系统：减少脑内g-氨基丁酸浓度 兴奋性：焦虑、抑郁、躁狂 致癫痫阈值，诱导发作,20,消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌 诱发或加重溃疡 骨骼、肌肉系统 （骨质疏松） 抑制成骨细胞，破骨细胞数量和功能 Ca2+的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。 生长发育 生长迟缓等,21,22,1. 替代疗法 （Replacement therapy） 生理剂量 治疗原发性肾上腺皮质功能不全（Addisons Disease） 脑垂体功能减退 肾上腺次全切除术后,临床应用,2. 严重感染或炎症： 严重急性感染：中毒性感染同时伴有休克者及结核病的急性期（同时合用足量有效的抗菌药；停药时先停激素，再停抗菌药） 一般病毒感染不用。 但对严重肝炎、乙脑、流行性腮腺炎、麻疹，为了缓解症状，可考虑应用。 防止某些炎症的后遗症：结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等，可局部用药。,3. 自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病 自身免疫性疾病：如严重风湿性疾病、全身性红斑狼疮、肾病综合征等。 只缓解症状，采取综合疗法。 过敏性疾病：一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗。 器官移植排斥反应：预防（小剂量口服）和治疗（大剂量静滴，控制后逐步减量至维持量口服）,25,4. 抗休克治疗 早、短时间、大剂量突击应用；产生效果即可停药 中毒性：足量有效抗菌药合用 过敏性：首选 Adr 低血容量：补液、补血、纠正电介质紊乱效果不佳时； 心源性：针对病因治疗,26,5. 血液病 儿童急淋（与抗肿瘤药联合使用）； 对急非淋效果差， 再障、粒C减少症、pt减少症，过敏性紫癜、易复发 6. 局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等 肌肉韧带或关节损伤，可局部注射 眼科、呼吸道也可局部应用,27,28,1、长期大剂量应用引起的不良反应 医源性肾上腺皮质功能亢进 Cushings 综合征 消化系统并发症,不良反应,诱发或加重感染，体内潜在病灶扩散，如TB,心血管系统并发症,糖尿病 癫痫或精神病史者禁用或慎用,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等,30,2、停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全 腺垂体分泌功能要3 5个月才恢复 肾上腺对ACTH起反应需6 9个月，长者要12年才能恢复，个体差异大 停药后1年内遇到应激情况时，应及时给予足量GCS。 反跳现象：依赖或病情未控制,32,大剂量冲击疗法：急性、重度、危及生命的疾病的抢救。（防消化道出血）。氢化可的松可静脉滴注,疗程不超过3天。对休克有人主张用超大剂量，静注1日46次。 一般剂量长期疗法：用于结缔组织病和肾病综合征等。每日晨给药法（短效）；隔晨给药法（中效）（不宜用长效的）。逐渐减量至最小维持量，持续数月甚至更长。 小剂量替代疗法：急、慢性肾上腺皮质功能不全、腺垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。维持量。,用法和用量,33,34,活动性溃疡、胃肠吻合术后、角膜溃疡、高血压、糖尿病、孕妇、精神病、癫痫病、创伤修复期、骨折、皮质功能亢进症、抗菌药不能控制的感染等。,【禁忌证】,35,醛固酮；去氧皮质酮（参加抗高血压药和利尿药） 对维持正常的水、电解质代谢起重要作用，保钠保水排钾 临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症,第二节 盐皮质激素,36,促皮质激素：ACTH 在下丘脑分泌的CRH作用下，由腺垂体合成、分泌，分泌有昼夜节律。 生理意义：促进GCS的合成和分泌。 口服易被胃蛋白酶破坏，只能注射给药，易过敏，少用。 1. 防皮质功能不全。 2. 诊断腺垂体一皮质功能水平,第三节 促皮质激素及皮质激素抑制药,37,皮质激素抑制药 米托坦：Mitotane 作用：能选择性作用于束状带及网状带，使其萎缩、坏死 ，使GCS降低。 机制：可能抑制羟化酶 应用：1）用于不可切除的皮质癌、复发癌及术后的辅助治疗；2）皮质机能亢进 不良反应较重。,38,39,思考？,糖皮质激素主要药理作用有那些？ 糖皮质激素的临床应用与用法和用量的关系。 糖皮质激素的禁忌症。 糖皮质激素的主要不良反应、防治措施及其依据。 糖皮质激素对严重急性感染性疾病有何治疗价值？应用时应注意什么问题？,40,分四类：短效（的松类）、中效（尼松类）、长效（米松类）、外用（氟松类） 四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保钠。 四大抗作用（超生理剂量）：抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克 对血液及造血系统的作用，四多一少： 1）淋巴细胞减少，治急性淋巴细胞性白血病。 2）红细胞、血红蛋白多，治再障。 3）血小板多，治血小板减少症。 4）中性粒细胞多，治粒细胞减少症。,糖皮质激素的系统复习：,41,不良反应： （一）四个一：一进，一退，一缓，一反。 1）一进：类肾上腺皮质机能亢进症（柯兴氏综合症）。 2）一退：肾