处方审核实践与分析.ppt

静脉用药集中调配中心,处方审核实践与分析 赵 珉,8号楼配液中心,位于干部楼（8号楼）B1层 2012年5月正式投入使用 建筑面积650m2 主要负责配置全部内科、干部病房 平均日配置量：4500瓶（袋）,外科配液中心,位于外科楼（3号楼）1层 2013年11月正式投入使用 建筑面积1000m2 主要负责配置外科楼（3号楼）的医嘱，部分内科、全部儿科 平均日配置量：5000瓶（袋）,静脉用药集中调配质量 管理规范 卫生部颁发 2010年4月,注射剂的特点,直接注入机体，起效快 药物不受消化液和食物的影响，不受肝脏的首过作用，疗效确切 有些药物易受消化液破坏，注射剂可免受消化液的破坏 适合消化道障碍的患者 适合昏迷不能口服给药的患者 适合需急救的患者 缺点： 注射剂使用不便，注射时疼痛,使用不当 危险性较高，质量要求高，制备工艺复杂，制剂的技术和设备以及环境洁净度要求高,医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。,PIVAS工作流程中 不但把护士配置输液改为药学人员调配 更重要的改变在于增加了药师审方的步骤，对于药师工作的拓展有重要意义,药师在静脉调配中心 医嘱审核的重要性,1.药师的职业潜能没有充分发挥是一直 制约着医院药学发展的重要因素 药师在静脉调配中心医嘱审核，开拓了新的药学服务的空间，表明药师在医疗体系中对药物使用控制方面的能力, 2.药师在医院药学服务中的模式也逐步从传统的“窗口发药服务”型向“药学技术服务”型转变， 通过审核医嘱，建立了药师与临床 医师密切联系的机制，深入开展 药学服务的契机,3.促进临床合理用药， 降低了不合理用 药现象，减少了用药差错的发生 避免了潜在的医疗纠纷，提高了医院整体的服务质量 保障患者用药的安全，有效，经济,4.药师开展静脉药物治疗监测，可以及时全面地收集药物使用的情况，对此不断的进行总结，为临床提供有益的信息 5.药师是合理用药、安全用药的宣传者 提高医疗治疗的水平,对医嘱审核药师的要求,1.准入条件 2.必须有扎实的药学专业知识，熟悉和掌握药品的大量信息，包括：药品名称、规格、化学成分、化学结构、理化特性、药理毒理、药动学、适应症、用法用量、ADR、禁忌和注意事项、特殊患者用药、药物相互作用等,3.掌握相关的医学知识及常见疾病的诊疗常规 4.熟悉相关的法律、法规、政策 药品管理法处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等 5.正确地审核评价处方医嘱 6.适时地与临床医师沟通,具体工作细则：, 对处方的正确性和适宜行性负责 工作记录 定期汇总 收集和记录与用药相关的正、负面的各种信息，定期分析整理 在医院信息系统（HIS）公布，吸取有益的经验和教训,审核处方或用药医嘱操作规程,负责医嘱审核的药师应逐一审核患者静脉输液医嘱，确认其正确性、合理性和完整性。 包括： 1.医嘱内容应当符合处方管理办法、病例书写基本规范的有关规定，信息完整,2.临床诊断与所选用药品的相符性； 3.确定遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的合理性与适宜性，防止重复给药； 4.确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性； 5.确认药物与溶媒的适宜性；,6. 确认静脉用药与包装的适宜性； 7. 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息； 8. 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容；,用药审核依据,药品说明书法律意义 参考国家药典临床用药须知 新编药物学 信息系统美康软件 相关的文献资料 常用药物配伍表,关于药品说明书 有些厂家的说明书极不规范，缺乏或无相关配伍的注意事项、配伍禁忌、溶媒的选择等内容 说明书表述不够严谨 有的说明书甚至连用法用量都无详细介绍,美康公司合理用药监测系统 （Prescription automatic screening System PASS）,PASS确实是药师审方的好帮手 PASS不可代替药师审方 相反还会对药师审方提出更高的要求,*对于不适当用药，药师应与医师沟通，核实任何疑点或未确定的内容，并提出调整建议。 *对用药错误或者不能保证成品输液质量的医嘱应当拒绝调配。,药品选择,抗生素用药的选择符合抗菌药物临床应用指导原则及相关管理规定 品种选择（疗效、不良反应） 根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征,经验治疗：危重患者 未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案,围手术期抗菌药物的选择用药目的而定 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能 污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全, 使用方便及价格相对较低的品种,选择用药对症治疗 同时注意药物的不良反应，和特殊人群的用药安全 比如： 孕妇 儿童 老年人及其他肝肾功能异常,用法、用量的合理性与适宜性,参照说明书 抗菌药物（药物PK特征 药物PD特征） 治疗一般感染：按各种抗生素药物一般治疗剂 量范围 治疗严重感染：宜用较大剂量（治疗量范围高限） 治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血药浓度，可用较小剂量（治疗量范围底限） 预防手术部位感染：一般治疗剂量即可,处方实例 患者 男 ， 23岁 ， 颅内感染 ； 0.9氯化钠注射液100毫升+注射用替考拉宁 0.8g，每日一次，静脉滴注。,适用于治疗对青霉素、头孢菌素或其他抗生素类药耐药的葡萄球菌感染，替考拉宁对革兰阳性菌抗菌活性强，临床通常使用量为中度感染（皮肤和软组织感染、泌尿系统感染、呼吸道感染）。维持量每次200mg，每天1次；较严重感染（骨和关节感染、败血症、心内膜炎）负荷量为开始3次剂量每次400mg，每12小时给药1次；维持量为每次400mg，每天1次。 处方中患者是 颅内感染病人 ，注射用替考拉宁每日一次，每次0.8g ，超说明书用量使用。 医嘱修改为注射替考拉宁每日二次，每次0.4克：,患者 女， 87岁 ， 双肺肺炎合并慢阻肺 ； 0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢米诺钠 1g，用药时间上午8点，静脉滴注； 0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢米诺钠 2g，下午18点静脉滴注。,处方实例中患者为老年人，用药时要注意老年人的药物代谢动力学的特点，随年龄增加血流量减少，影响药物到达组织器官的浓度，肝脏的血流量减少，功能性肝细胞减少，以至于肝药酶（P450）活性下降，对药物的代谢有影响；老年人肾脏组织肾小球率过滤和肾小管分泌功能等的变化。 处方中老年患者使用的注射用头孢米诺虽然减量，上午8点给药剂量1克，下午18点剂量2克，用药剂量不均衡，用药时间也不平均，无疑使药物血液浓度波动很大，过高时可发生不良反应，可导致细菌产生耐药性。 合理调整给药间隔时间和给药剂量。,给药频次,参照说明书 （药物PK/PD特征） 以保证药物在体内能最大限度的发挥治疗作 用，减少不良反应 抗菌药物为例 时间依赖型内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类）、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药 浓度依赖型喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素、四环素等可一日一次给药（重症感染例外）,处方实例 患者 男 ，40岁， 脑膜脑炎； 0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢曲松钠 2g，每8小时一次，静脉滴注。,头孢曲松钠的消除半衰期长，约为7-8小时，血浆蛋白结合率为80-95%。头孢曲松钠主要自尿和胆汁排泄，静脉给药后48小时内约可排出给药量的40%。 根据药动学的特点头孢曲松钠 半衰期长，注射用头孢曲松钠应每日一次而随意增至每日三次，势必导致不良反应的发生，增加用药危害。,静脉药物配伍 药物的相容性与稳定性,药物品种增多，药物之间的配伍变化复杂 物理不相容沉淀、变色现象 化学不相容水解、氧化、络合等 治疗效果不相容药理学上不期望 的协同或拮抗作用,细胞毒性药物溶媒选择及稳定性,抗肿瘤药物分类： 一、抑制核酸（DNA和RNA)生物合成的药物：如氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羟基脲、甲氨蝶呤、6-巯嘌呤等。 二、直接破坏DNA结构与功能的药物：如烷化剂、铂类制剂和抗肿瘤抗生素等； 三、干扰转录过程阻止RNA合成的药物：如放线菌素D、柔红霉素、阿霉素等； 四、影响蛋白质合成与功能的药物：如长春碱类、紫杉醇； 五、影响激素平衡的药物：如雌激素、雄激素、抗雌激素、肾上腺皮质激素等； 六、抗肿瘤辅助治疗药物：如昂丹司琼、亚叶酸钙等。,静脉用药与包装的适宜性,紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶 不能用PVC容器（增塑剂的溶出） 输液袋用材料主要是以邻苯二甲酸-2-乙基己酯（DEHP）增塑的PVC 聚丙烯（PP）作为热塑塑料聚合物,中药注射剂严格按说明书的用法用量使用,大多数中药注射剂含复合成分，所含多种大分子物质，遇电解质易析出，不易与其他药物配伍，且单独使用 谨慎联合用药，如果确需联合其他药物使用，应考虑用药间隔时间，以及药物相互作用等问题,选用中药注射液严格掌握适应症，严格超功能主治用药 严格按照标注的用法用量和疗程 严禁混合配伍，应单独使用 谨慎联合用药， 用药前询问过敏史，过敏体质慎用 特殊病人如：老人、儿童、肝肾功能异常,超说明书用药管理,处方管理办法规定：超适应症用药应经过审批并告知患者 处方管理办法第六条：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时