临床常用急救操作技术.ppt

临床常用 急救操作技术,何 执 一,急诊科是一个将院前急救、门诊急诊、院内内外科急救及综合性ICU病房融为一体的科室。工作任务是： 1.院前急救； 2.重大灾难及突发医疗事件的应急处理； 3.门诊抢救、观察、分诊； 4.重症监护； 5.恢复病房； 6.教学与健康人群的急救培训。,中华人民共和国卫生行业标准临床常用急救操作技术2012年9月发布以下五部分： 1、心肺复苏； 2、催吐、洗胃； 3、氧疗及人工气道建立； 4、呼吸道分泌物吸引； 5、外伤患者紧急止血、包扎和搬运（第1、2、3、5部分于2013年2月1日起实施，第4部分于2013年4月1日起实施，其中气管插管、纤支镜检查应签有知情同意书）。现将以上内容作部分分解，与在座各位一起复习，不对之处请指教。,一、徒手心肺复苏术,1、心跳骤停的定义,世界卫生组织在日内瓦会议上规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。 .美国心脏病协会定义：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 .Cecil内科学定义：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,2、心肺复苏的历史,.1936年，前苏联神经外科医师提出了“复生”概念。 .50年代提出现代呼吸复苏即口对口人工呼吸。 .1954年研究出电除颤技术。 .1956年首次电除颤抢救室颤患者成功。 .60年代胸外心脏按压。,3、体内主要脏器对无氧缺血的耐受能力,.大脑：4-6分钟 .小脑：10-15分钟 .延髓：20-25分钟 .交感神经结：45-60分钟 .心肌和肾小管细胞：30分钟 .肝细胞：1-2小时 .肺组织时间更长。,4、无氧缺血时细胞损伤的进程,.脑循环中断10秒：脑氧储备耗尽 .脑循环中断20-30秒：脑电活动消失。 .脑循环中断4分钟：脑内葡萄糖耗尽。 .脑循环中断5分钟：ATP耗尽。,5、判断心跳骤停的标准,.意识丧失呈深昏迷状， .大动脉搏动消失 .呼吸停止或抽搐样呼吸 .心电图表现为心室颤动、心电-机械分离或心室停搏，瞳孔固定及发绀。,6、目的：对任何原因所致心跳骤停现场急救，为进一步复苏创造条件。,7、注意事项,心肺复苏力争在心跳骤停4分钟内进行。 必须在30秒钟内作出诊断的方法:拍背、呼唤-检查鼻孔气流，胸部起伏-触摸颈动脉。诊断依据：呼之不应，无气流感觉，胸部无起伏，大动脉无搏动。 如病人有轻微自主呼吸时，人工呼吸应同步进行。吹气时间1-1.5秒，吹气量800ml，自动呼气时间约2.5秒。频率12-20次/分。按压时使胸骨压下4-5cm，频率：成人80-100次/分，小儿 l00-120次/分。 按压与吹气比例(次)单人操作30:2双人操作15:1。 除特殊情况外，停止按压的时间不应超过 15-30秒钟。,8、操作步骤,（1）术者站立或跪在病人的一侧(一般是右侧)。 （2）摇拍病者之肩部呼唤病人。 （3）如无反应，就地呼叫别人来协助。 （4）将病人去枕置于仰卧位。 （5）解开病人衣扣，暴露病人胸部，摆好体位。 （6）用一只手放在病人的额上向后压，另一只手放在颈后将颈部抬高，使头后仰，以保持呼吸道通畅。(如口腔有分泌物可用手指清出，有假牙取出)。,（7）耳贴病人鼻孔是否有气流感觉，同时双眼注视胸部是否有起伏，颈动脉能否触到搏动(位置:甲状软骨水平，胸锁乳突肌内缘)。 （8）口对口人工呼吸：以左手拇指食指紧捏病人鼻孔，右手抬起病人下颌，拇指压下下唇，使之张口，深吸气后用双唇包绕密封病人口围，均匀用力吹气(或密闭口腔向鼻吹气)，可见胸廊上升，松开口鼻，让其自动呼气，连续2次。 （9）重新判断。,（10）心脏按压：背部垫板 1）抢救者站在或跪在病人右侧。 2）确定正确的胸外心脏挤压位置。 先找到肋弓下缘与胸骨连接处的切迹； 以右手中指、食指置于该切迹上； 将左手掌跟部紧贴右手食指旁，并压在胸骨上，正好压在胸骨上2/3与下1/3的交界处。 3）将右手掌跟部压在左手背上，左手指翘起不接触胸壁，以防止发生肋骨骨折。,4）肘关节伸直，肩部和手掌必须保持垂直位，借助肩部力量向下按压。 5)每次按压用力要均衡，使胸骨下陷4-5cm；每次按压后的间歇期要与按压时间相等；按压后的手掌位置不变，以保持手的正确位置。 6)以每分钟80-100次频率挤压15次后，迅速趋向其头部后仰其头，打开气道，给予2次足量的吹气。如此反复。 7)抢救1分钟后再次检查脉搏、呼吸。仍无效者，继续进行复苏术，此 后每4-5分钟检查 1次脉搏、呼吸。,.2010年版徒手心肺复苏指南,心肺复苏术，国际用语：Cardiopulmonary Resuscitation. 简称：CPR。骤停（如心脏疾病、心肌梗塞、触电、溺水、中毒、矿难、高空作业交通事故、旅游意外、自然灾害、意外事故等所造成的心脏骤停），而现场第一目击者采取呼救、心肺复苏术等紧急求助措施。美国心脏学会(AHA)2010国际心肺复苏(CPR)最新指南操作标准：C胸外按压A开放气道B人工呼吸，替代原来2005的CPR操作顺序（A、B、C三大步骤：即A气道开放。B人工呼吸。C胸外按压），有条件可采取D自动体外除颤。而现场抢救人员，必须要规范标准进行心肺复苏术C、A、B、D步骤抢救，才能使病人生命在最短的时间内获救。,二、电除颤术,除颤+徒手心肺复苏：一种极为重要的联合。倒地后如果没有实施CPR，除颤每延迟1分钟，窒颤所致心脏骤停患者成活率下降7-10%。同时实施CPR则除颤每延迟1分钟窒颤所致心脏骤停患者成活率下降3-4%。目击心脏骤停患者若及时实施CPR则电除颤能使其生存率提高2-3倍。如果对心脏骤停能立即实施并在5分钟之内除颤，很多成人的VF患者可能存活，且不遗留神经系统损害。,三、气管插管、呼吸机治疗,适应证： 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长 时间机械通气，又不考虑气管切开； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出 血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差； 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘 等，严重影响正常呼吸； 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进 行机械通气。,四、连续性血液净化技术,1、血液净化溶质清除原理 2、技术要求,1、血液净化溶质清除原理,1）弥散 .经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 .腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 .应用于透析中 .清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 .对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,2）对流 .在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 .人的肾小球以对流清除溶质和水分 .应用于血液滤过中 3）吸附 .溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及树脂上，从而达到清除的效果 .应用于血液灌流等模式中,2、技术要求,.建立血管通路 .抗凝技术 .液体平衡的管理 .血管回路的维护 1）建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23cm，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50250ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,2）抗凝 常规应用肝素抗凝法： .首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr .4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的1.5-2倍, APTT60-80s，大于100s肝素减量。 其他抗凝方法： .体外枸掾酸抗凝法 .低分子肝素 .无肝素，盐水冲洗等 3）液体平衡的管理： .每小时计算液体平衡 .平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） .平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握 4）血管回路的维护,五、中心静脉置管,中心静脉压：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 中心静脉压测定：从静脉将中心静脉导管插入，至上下腔静脉近右心房处。该管可做为补液和测压用。测中心静脉压时应以液中线第四助间为“0”点。正常值612cmH2O。 途径： 颈内静脉（常用）、颈外静脉（有凝血功能障碍者）、锁骨下静脉、股静脉。（通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确）,途径： 颈内静脉（常用）、颈外静脉（有凝血功能障碍者）、锁骨下静脉、股静脉。（通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确） 目的： 了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。 对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。 对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。 对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。,中心静脉置管适应证： 1、 体外循环下各种心血管手术。 2、估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。 3、严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 4、需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。 5、经静脉放置临时或永久心脏起搏器。 6、持续性血液滤过。,六、肠内肠外营养,肠内营养：经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。目前国内外学者一致认为，只要肠道有功能就使用肠道。,途径：（常用有以下两种）,.口服途径： .经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管,肠外营养： .全肠外营养(TPN) .周围静脉肠外营养（PV-PN) .中心静脉肠外营养（CV-PN) .有些患者虽有PN指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑PN。 肠外营养输注途径： .肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。 经外周静脉的肠外营养途径:,适应症： 肠外营养时间短(2周) 置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等,肠外营养输注的方法,持续输入法:指将一天的营养液在24h内均匀输入,适合于开始接受TPN以及全天输液量大于3500ml的患者。,常用血管活性药物配泵及用量 注：硝普钠用糖配，其余用盐配,RI泵配法及使用中注意事项,常见配法：50u RI+0.9%NS 至 50ml，即1u/1ml=1u/hr 注意事项： 1. 常规RI皮下注射起效时间0.5h- 1h ，