神经调制技术在慢性疼痛中的应用.ppt

神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用,IASP 定义:周围或中枢神经病理性疼痛,神经性疼痛 神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛,周围神经性疼痛 周围神经系统的 原发病灶或损害 导致的疼痛,中枢神经性疼痛 中枢神经系统 的原发病灶或损害 导致的疼痛,周围 带状疱疹后神经痛 三叉神经痛 糖尿病性周围神经痛 手术后神经痛 创伤后神经痛 中枢 中风后神经痛 疼痛特征 灼烧感 麻刺感 对针刺觉或温度觉的超敏反应,炎性疼痛 骨折后患肢痛 关节炎 术后内脏疼痛 疼痛特征 锐痛 搏动样跳痛,腰椎病 颈椎病 癌性疼痛 腕管综合症 疼痛特征 多种组合,混合性疼痛 伤害性疼痛 和神经性疼 痛同时存在,神经病理性疼痛 神经系统原发病灶或损害 导致的疼痛 (中枢和周围神经系统),伤害感受性疼痛 躯体组织受损 导致的疼痛 (肌肉、骨骼、皮肤、内脏),疼痛类型,神经病理性疼痛的原因,外周神经性疼痛： 创伤 手术、截肢 代谢紊乱 糖尿病、尿毒症 感染 带状疱疹、 HIV 中毒 化疗、饮酒 血管病 SLE、结节性动脉炎 营养障碍 叶酸、维生素缺乏 肿瘤 转移灶、浸润灶,中枢神经性疼痛： 卒中 脊髓损害 MS 肿瘤,混合性疼痛,创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存 常见疾病 颈腰痛合并神经根病： 颈椎病 腰椎病 多发性神经根病 癌痛: 转移灶 浸润灶,神经病理性疼痛的发展,神经病理性疼痛,自发性疼痛,刺激诱发痛,机制,综合症,症状,病理生理,病因,神经损伤,神经病理性疼痛的几个特性,不同疾病导致的NP机制可能相同 一种机制可以解释多种症状 不同病人的相同症状可能由不同机制引起 多种机制可在一个病人身上共存，或患者不同时期的症状可由不同机制引起 NP是各种不同疾病的共同病理生理学结果 NP的病理生理学机制有待进一步研究 针对机制治疗前景,神经性疼痛涉及的纤维类型,A 纤维 较粗，有髓鞘，传导速度快 对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应 A 纤维 较粗，有髓鞘，传导速度居中 对伤害性刺激（锐痛）起反应 C 型纤维 较细，无髓鞘，传导速度慢 对伤害性刺激 (灼烧、酸痛)起反应 其中感觉异常由 A , A 或 C 型纤维传导,神经病理性疼痛根本机制,外周： 细胞膜兴奋性增高 异常放电 外周高敏化,中枢 细胞膜兴奋性增高 异常放电 Wind up 中枢高敏化 去神经性超敏感现象 抑制丢失,神经病理性疼痛在人群中大约占3% 欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛 。 大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45% 。 大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。,神经病理性疼痛的流行病学,神经病理性疼痛的表现,各种神经病理性疼痛的共性,11,神经病理性疼痛表现,搏动痛（跳痛）,刺痛（发麻）,烧灼痛,电击痛,麻木,刺痛/刀割痛,射痛,闪痛,神经病理性疼痛的特殊性质,与刺激无关症状 -病人描述,与刺激有关,在检查期间引出,自发性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等 感觉异常(paresthesias) 皮肤上无客观原因异常感觉 感觉迟钝(dysesthisias) 在皮肤麻木区感到疼痛 (很难受),痛觉超敏 (Allodynia) 对正常无痛刺激感到疼痛 痛觉过敏 (Hyperalgesia) 对疼痛剌激反应增高或持久剧痛 不同患者，以上特征有不同组合,神经病理性疼痛治疗,首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗 疼痛应强调综合治疗原则 首选无创（药物等）治疗 神经调制技术的应用,循证医学证据 药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性 不同类型的NP，药物疗效不尽相同 必要时考虑联合用药。,药物治疗原则,NNT和NNH,评价防治措施效果中常用的一对指标 NNT（Number Needed to Treat）：在事件属性为有利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，防治一定数量的患者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果 举例：使一例患者疼痛减轻50%，所需要治疗的患者数量 NNH（Number Needed to Harm）：在事件属性为不利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，防治一定数量的患者就会有1例出现有害的结果 举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。 NNT越小越好，NNH是越大越好 对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益风险比（LHH），即NNH/NNT，以综合评价防治措施给受试者带来的受益与风险关系，LHH1时，利大于弊；反之，LHH1时，弊大于利,几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较,EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.,治疗药物推荐,EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.,一些新近受到关注的药物,氟吡洛酚酯 前列地尔 牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物 草乌甲素 科达德隆 ,常用的神经调制技术,神经阻滞技术,交感神经阻滞技术为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞,脊神经阻滞 脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞 颅神经阻滞 三叉神经阻滞 舌咽神经阻滞 迷走神经阻滞,神经阻滞技术,神经毁损技术,脊神经后根毁损,脊髓丘脑外侧束毁损,化学性：无水乙醇、酚甘油等 物理性：射频、冷冻、加压等,作用机理 神经保护机制 治病机制 临床应用,脉冲射频的应用,经皮电刺激(TENS),机理 激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛 终止继发性生理/病理反应 仪器 经皮电刺激仪,韩氏穴位神经刺激,机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系 作用：镇痛，解痉，戒毒,韩氏穴位刺激仪 （HANS）,脊髓电刺激 (SCS),主要机理： 刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”，也可刺激脊髓后根产生“闸门” 刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用 刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路,蛛网膜下腔刺激 硬膜下刺激 硬膜外电刺激 临床上多用硬膜外电刺激,脊髓神经电刺激方法,莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)所引起，经硬蜱(tick)为主要传播媒介的自然疫源性疾病。 临床表现为慢性炎症性多系统损害，除慢性游走性红斑和关节炎外，还常伴有心脏损害和神经系统受累等症状。 病例,药物输注系统示意图,枕神经刺