抑郁性精神障碍的治疗.ppt

1,抑郁性精神障碍的治疗,精神治疗 躯体疾病或症状的治疗 抗抑郁障碍药物应用,2,抗抑郁药的应用,在生化方面,抑郁性精神障碍以单胺类神经递质功能失调为主。主要包括5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平下降，乙酰胆碱水平上升，氨基丁酸水平下降等密切相关; 临床应用亦显示具有缓解症状的疗效。,3,目前常用抗抑郁药即为 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 三环类抗抑郁剂 TCAs 杂环类抗抑郁剂 选择性 5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI。 各种精神症在具有抑郁性精神障碍时均可应用抗抑郁药对症治疗。 对焦虑障碍、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、疑病症等亦有效。,抗抑郁药的应用,4,如何选择抗抑郁剂,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应 中国抑郁障碍防治指南起草小组,5,单胺氧化酶抑制剂 MAOI 吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺,抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类物质降解减少，从而使突触间隙浓度增高而发挥疗效。 # 服用期禁用富含酪胺的物品。 对非典型抑郁 如伴有焦虑症状的抑郁障碍，功能反转性抑郁(症状晨轻暮重，入睡困难，但无凌晨早醒、食欲增加等)及非内源性抑郁(心理源性抑郁) 疗效较好。,6,换、撤或合并用药注意事项,不宜与TCAs或SSRIs合并使用; 如先用TCAs无效，可减量后加MA0Is； 如先用SSRIs无效，则应仃药两周后再用MA0Is； 如先用MA0Is无效，则应仃用两周后再用TCAs或SSRIs 。 与拟交感药物如肾上腺素、苯而胺、左旋多巴等有协同作用，不宜或慎重迭择合并用药。 不宜与泮生丁、度冷丁和可待因合用。 MA0Is能增加降糖药作用，延长巴比妥、水化氯醛及酒精的作用。,7,三环类抗抑郁药,阻断突触前膜NE和5HT的重摄取，使突触间隙中NE和5一HT水平增高。 口服后14h达血药峰值 半衰期30h以上 应注意 .药代谢快慢和肝酶活性有关，而后者系由遗传调控。 .苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药为肝酶诱导剂，可供TCAs代谢加快，血药浓度下降；而利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇等为肝酶抑制剂，使TCAs代谢减慢，血药浓度上升； .老年的血药浓度高于年轻人； .吸烟可剌激肝酶，血药浓度下降 .肝肾功能不良，肝酶活性下降，血药浓度上升.,8,各种类型抑郁障碍均适应; 改善心境，调节睡眠，增加食欲，缓解焦虑；有效率约75%-80%，。对强迫症、贪食症亦可有改善。 不良反应： 抗胆硷作用如外周型的口干、瞳孔散大、腹胀、尿便排解障碍、面潮红等阿托品样作用。中枢型的胆硷能危象。 神经系统：镇静作用，头晕、失眠、震颤、共济失调，重症致癫痫发作。 心血官系统：体位性低血压、心速、心律失常、房室传导阻滞等。 禁忌症: 严重心、肝、肾病右、急性闭角型青光眼。孕、老者慎用。,9,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI,抑制突触前膜摄取泵功能，使5-HT不能重摄取，而存留于突触间歇中，使突触间隙内5-HT含量增加，便于与突触后膜受体有最充分的结合。,10,适应症：抑郁障碍，有效率65%-70%,依从性较TCAS好7倍。但起效经常在起服3-4周后。慢于TCAs. 强迫症服用量应大，持续时间应长。 其他如惊恐发作、贪食症、酒精依赖、经前紧张、疑病症等。 SSRIs与MAOIs合用，或少数与TCAS合用时，可能出现中枢性5-HT综合症#，表现5-HT受体过分激动现象。一般两药不合用。,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI,11,目前应用的 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI,西酞普兰 Citalopram 喜普妙Cipramil 氟西汀 Fluoxetine 百忧解 Prozac 帕罗西汀 Paroxetine 赛乐特 Seroxat 舍曲林 Sertraline 左洛复 Zoloft 氟伏沙明 Fluvoxamine 兰释 Luvox,12,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 共同特点,不良反应小，安全性好 Safety 耐受性好，依从性佳 Tolerability 疗效在70以上 Efficacy 单剂量药贵 Payment 用法简单 Simplicity STEPS,13,不同SSRI的药代动力学比较,氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 药物代谢的自我抑制作用 有 有( 弱 ) 有 无 无 半衰期(天) 24 ( 715 )a 0.51 1 1 1.5 达到稳态血浓度时间(天) 30-60 3-5 4-5 4-5 6-7 是否为线性动力学 No No No Yesb Yes a. 去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长 b. 高剂量200mg时,14,抗抑郁药的“五朵金花”剂量和用法,药 名 剂量mg/d 用法 常用量mg/d 最高量mg/d 血药浓度ng/ml 西酞普兰 20 qd 20-60 120 60 帕罗西汀 20 qd 20-30 50 30-100 氟西汀 20 qd 20-40 60 100-300 舍曲林 50 qd 50-100 200 25-50 氟伏沙明 50 qd or Bid 100-200 300 250,15,理想的SSRI受体作用模式,16,SSRI实际作用的受体,SRI: 5-羟色胺再摄取抑制,NRI: 去甲肾上腺素再摄取抑制,DRI: 多巴胺再摄取抑制,m-ACh: 胆碱能m受体拮抗,5HT2c:5-羟色胺 2c激动,NOS: 一氧化氮合成酶抑制,CYP: 细胞色素P450 1A2, 2D6或3A4抑制,s: Sigma ( CYP 2D6 高剂量时,17,五种SSRI的药理,18,喜普妙是纯粹的SSRI,西酞普兰对5-羟色胺再摄取抑制的选择性最强,Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998,19,选择性的临床意义,西酞普兰的高度选择性可以解 释其超出其它SSRI更为优越的 耐受性和安全性。,20,抗抑郁药之相互作用,0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详,21,五种SSRI的不良反应, 氟西汀* 氟伏草胺 帕罗西汀 舍曲林 西肽普兰 神经质 恶心 性功能障碍 腹泻 恶心 呼吸道症状 嗜睡 尿频等 震颤 呕吐 头痛 便秘 疲乏 口干 口干 恶心 厌食 眩晕 出汗 口干 出汗 * 每种SSRI的副反应至少比其他SSRI高1%,22,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(1),西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,胃肠道反应包括腹痛、恶心、口干、呕吐,1000 750 500 250 0,n=945,n=143,n=196,n=255,n=49,发生胃肠道反应的患者数,氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰,23,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(2),全身反应包括头晕、疲劳、兴奋、镇静、失眠,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,1000 750 500 250 0,发生全身反应的患者数,n=563,n=113,n=129,n=276,n=42,氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999,24,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(3),神经系统反应包括头痛、震颤、感觉异常,西酞普兰,1000 750 500 250 0,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰,发生神经系统反应的患者数,n=307,n=116,n=103,n=206,n=54,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999,25,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(4),精神反应包括攻击、激越、焦虑、精神错乱,1000 750 500 250 0,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰,发生精神反应的患者数,n=222,n=96,n=67,n=114,n=19,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999,26,与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂,SSRI和其他中枢神经系统抑制剂联用，引起迭加CNS抑制的可能性相对小： 喜普妙和酒精无相互作用或作用极小； 氟西汀、氟伏沙明通过抑制CYP2C19和CYP3A4，可能延缓地西泮、阿普唑仑、溴西泮氨化代谢； 苯二氮卓治疗指数宽，相互作用可能性有限。,27,与抗精神病药联用,精神病患者往往伴有抑郁症状，两种药联用屡见不鲜： 氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。,28,SSRI与其他药物联用的注意点,苯二氮卓类：氟西汀、氟伏沙明可延缓地西泮、阿普唑仑等代谢 抗精神病药：氟西汀、帕罗西汀可加剧氟哌啶醇等EPS；氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高氯氮平的血药浓度 其他抗抑郁剂：氟西汀、帕罗西汀与TCA联用可增加TCA血浓度，引起中毒；氟伏沙明与阿米替林联用可出现抗胆碱能症状；SSRI不可与MAOI联用；米氮平与阿米替林联用可增加相互的血浓度 抗凝剂：氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高华法令的血浓度，出血的发生率升高 钙拮抗剂：氟西汀与维拉帕米、硝苯地平联用会出现恶心、潮红、水肿等中毒症状,29,失眠的处理策略,等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）降低剂量 (限制: 可能会丧失疗效) 换用其他抗抑郁剂辅助药物: 苯二氮卓类 佐匹克隆Zopiclone(忆梦返Imovane) 色氨酸,30,新一代助眠药,思诺思 StiLnox 唑吡坦 10mg 5-10mg 睡前15min 一过性失眠 短期失眠 不应与苯二氮卓合用 忌酒 重症肌无力与 65岁以上者慎用 连继服用不适宜超过二周 小于15岁禁用 佐匹克隆Zopiclone 吡嗪哌酯 忆梦返Imovane 3.5mg 3.5-7.5mg 睡前服 不宜长期服用 禁酒与同时服其它中枢抑制药 孕、哺乳、小于15岁者不宜,31,苯二氯卓类(安定系列),品名 一次用量 抗焦/抑郁用量 其他常用名 短效苯二氯卓类 半衰期 1Oh 15min起效 维持2-3h 无延续反应 咪哒唑仑 Midazolem 7.5-15mg 咪咪安定 三唑仑 Trizolam 海乐神 0. 25-0.5mg 三唑安定 溴替唑仑 Brotizolum 0.25mg # 去甲羟安定 Oxazepm 15-30mg 15-30mg 3/D 奥沙西泮 中效 半衰期 10-2Oh 2O-3Omin起效 维持4-6h # 羟基安定 Temazepam 10-30mg 10mg 3/D 替马西泮 # 氯羟安定 Lorazepam 罗拉 2-4mg 0.5-2mg 3/D 劳拉西泮 # 舒乐安定 Surazepam, Estazolam 1-2mg 0.5-2mg 3/D 艾司唑仑 # 阿普唑仑 Alprazolam 0.4-0.8mg 0.2-0.4mg 3/D 佳静安定 氯氟卓Chlordizepoxide Libriun 10-20mg 5-10mg 3/D 利眠宁 长效 半衰期2O-5Oh 3Omin以上起效 维持6-8h # 安定 Diazepam 5-10mg 2.5-5mg 3/D 地西泮 硝基安定 Nitrazepam 5-10mg 硝西泮 # 氯硝安定 Clozepam 0.5-2mg 0.25-1mg 3/D 氯硝西泮 氟硝安定 Flunitrazepam 1-2mg 氟硝西泮 氟安定Flurazepam 15-30mg 氟西泮,#兼有抗焦虑效,# 兼有抗抑郁效,32,抗抑郁剂SSRI可能引起的不良反应,口干 尿潴留,视力模糊 发汗,心脏 直立性低血压 心传导阻滞心动过速 中枢神经系统 眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡