临床基本技能训练.pptx

临床基本技能训练,邵阳市红十字会医院 肖调喜,病历书写知识,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,概 述,定义,病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的,概 述,是关于病人发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性,病历是临床医疗、教学、科研的重要资料； 病历是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 病历是健康保健档案和医疗保险的依据； 病历是考核临床实际工作能力，评价医疗质量和学术水平的重要内容。,病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。,概 述,概 述,不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段，也是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义所在。,病历的种类,概 述,门诊病历（急诊病历）,完整病历，入院记录，首次病志，病程记录，会诊记录，转科记录，手术记录，麻醉记录，出院记录，死亡记录,住院病历,病历书写的基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范,1、格式要规范：传统病历和表格式病历 2、描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医 学术语，通用的外文缩写和无正式译名的 症状、体征、诊断可使用外文 3、填写内容要全面、及时,4、版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 笔书写，出现错字时，应当用双线划在错 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 5、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录,病历书写的基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范,住院病历的书写内容及要求,住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,入院记录的书写内容及要求, 一般情况 主诉 现病史 既往史 个人史，婚育史、月经史，家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 书写入院记录的医师签名,主 诉,患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,定义,感觉异常：如发热、头痛、头昏、腹痛,内容,功能障碍：吞咽困难、瘫痪,身体某部形态异常： 颈前肿大、水肿、腹部膨隆,其他：消瘦、食欲不振,主 诉,要求,简明扼要，不超过20个字 有明确的意向性：可指向何系统的疾病 咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 不用诊断用语，不能用病名代替症状,能反映疾病的起病方式 持续时间为1小时急性 持续时间为20年慢性 使用医学术语，不能照搬患者的言词,主 诉,要求,主 诉,特殊情况,病情的不连续性,20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿,白血病复发2周，要求化疗入院,患者无明显症状,体检发现右上肺肿块3天 体检发现高血压1年,现病史,现病史是病史的主体部分，是病人本次患病的全过程，即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现病史,起病情况,发病的时间、地点、起病缓急、有无前驱症状、可能的原因或诱因。,主要症状特点,症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及病情的演变,现病史,主要症状特点,灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,部位,上腹痛考虑胃、十二指肠、胰腺疾病,右下腹阑尾炎,性质,现病史,主要症状特点,十二指肠溃疡进食后疼痛缓解,持续时间,胆绞痛每次发作持续数小时,阑尾炎右下腹持续性疼痛，阵发性加剧,缓解因素,现病史,病情发展与演变,治疗后好转 反复发作 逐渐加重 病情加剧,突然呼吸困难加剧，胸痛,轻度呼吸困难活动后气促,慢性阻塞性肺气肿,？,现病史,伴随症状,掌握伴随症状与主要症状的关系，往往是鉴别诊断的依据,腹泻伴呕吐急性胃肠炎（不洁饮食或误食） 腹泻伴里急后重细菌性痢疾,现病史,伴随症状,急性上腹痛，若伴有发热、恶心、呕吐，特别是出现黄疸和休克，要考虑什么？,相关的阳性或阴性症状有重要的鉴别诊断意义,现病史,诊疗经过,病后在何时、何地，作过何种检查？诊断结果？ 治疗的详细情况（药名、剂量、给药途径、疗效、有无不良反应）,现病史,病后一般情况,患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等,既