ESC急慢性心衰诊治指南要点详解.ppt

北京医院 杨杰孚,2016 ESC 急慢性心衰诊疗指南要点,内容,一、心衰诊治十大亮点 二、急性心衰更新要点,要点一,推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰 这种新流程主要基于疾病的 临床评估（病史、体格检查和静息心电图） 循环利钠肽和经胸超声心动图评估,慢性心力衰竭诊断流程,4,正常,要点二,推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中 进行经胸超声心动图 评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。 指南将心衰分成三种类型： 射血分数下降的心衰（HFrEF LVEF40%） 射血分数中间值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%） 射血分数保留的心衰（HFpEF LVEF50%）,5,心力衰竭最新分类,6,要点三,为预防或延缓心衰发生，延长寿命 推荐： 治疗高血压 在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀 在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI 在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂,7,要点四,有症状的HFrEF患者 推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA） 接受上述治疗后仍持续有症状 推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。 在有充血症状和体征的心衰患者中 推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。,8,症状性HFrEF治疗流程,9,ACEI和 -受体阻滞剂治疗，滴定到最大可耐受询证剂量,加用醛固酮受体抑制剂，滴定到最大可耐受询证剂量,ARNI取代ACEI,考虑评估CRT治疗,伊伐布雷定,要点五,埋藏式除颤器（ICD) 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者 优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者推荐植入心律转复除颤器（ICD） 不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。,10,要点六,心脏再同步化治疗（CRT) 最优化药物治疗3个月以上： 仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。 QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证。,11,要点七,对疑诊为急性心衰的患者 应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。 在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。,12,要点八,迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理。 急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome） 高血压急症（Hypertension emergency） 心律失常（Arrhythmia） 急性机械并发症（acute Mechanical cause） 急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）,13,要点九,在急性心衰早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估 如是否存在充血和外周低灌注 谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。,14,要点十,推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。 Multidisciplinary team management . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 14.1 Organization of care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 14.2 Discharge planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.3 Lifestyle advice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.4 Exercise training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.5 Follow-up and monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.6 The older adult, frailty and cognitive impairment . . . . . 62 14.7 Palliative and end-of-life care . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62,15,内容,一、心衰诊治十大亮点 二、急性心衰更新要点,Whats new in AHF?,早期启动适当治疗（an early initiation of appropriate therapy） 遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法 基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程 血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）,AHF新分类,根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分类以下四类： 暖湿（灌注好，充血）最常见 冷湿（低灌注，充血） 冷干（低灌注，无充血） 暖干（灌注好，无充血）代偿 这种分类方法有助于指导临床治疗,18,基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征,19,但低灌注常伴随低血压 低灌注不等同于低血压,急性心肌梗死血液动力学分级 1977. FORRESTER,组: CI CI2.2 L/min/m2 PCWP18 组: CI2.2 PCWP18 右心衰或容量不足?,组: CI 2.2 PCWP18 组: CI 2.2 PCWP 18 真性心源性休克 死亡率50-90% PCWP,CI,心力衰竭的多种分类 （过去曾经用过或现在还在用的）,慢性 急性 慢性+急性失代偿性 左心衰 右心衰 全心衰 前向性（缺血型） 后向性（淤血型） 混合性,收缩性 舒张性（射血分数保留？） 收缩+舒张性 心肌病损型 负荷异常型 混合型 ？梗阻型,心功能损伤早期的代偿机制,收缩/舒张时间的改变-先显示的是舒张功能下降,心肌收缩力降低,收缩时间延长 SV得到代偿,舒张时间缩短,心率加快,心室充盈压升高,疑诊AHF的诊断方法推荐,23,诊断AHF的BNP阈值,以下值可以排除急性心衰： BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL MR-proANP 120 pg/mL,24,BNP浓度升高原因,25,AHF的诱发因素,26,疑诊AHF的初期管理流程,27,AHF基于临床特征的早期管理流程,28,AHF患者主要药物治疗推荐,29,AHF患者氧气治疗和通气支持推荐,30,心源性休克管理推荐,31,AHF最佳治疗时机,32,ICU/CCU入住标准,高危患者： 持续显著的呼吸困难、 血流动力学不稳、 严重心律失常、 ACS引起的AHF 需要插管（或已插管） 出现低灌注的症状/体征 SpO290%（尽管已给氧） 呼吸时动用辅助呼吸肌，RR25/min 心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg,33,AHF不同阶段的治疗目标,34,中期目标 （住院）： 确定病因与合并症 逐步调整治疗方案，控制症状和充血状态，优化血压 开始并根据病情逐步调整药物治疗 恰当患者选用医疗仪器治疗,即刻目标 （ED/ICU/CCU）： 改善血流动力学和器官灌注 恢复氧合 缓解症状 限制心脏和肾损伤 预防血栓栓塞 尽量缩短ICU停留时间,出院前和长期管理： 制定周密计划，提供 a.制定药物治疗监测和调整的计划表 b.审查仪器治疗的需要和时机 c.由谁及何时随访患者 参加疾病管理程序、培训、改变生活方式 预防较早地再入院 改善症状、Qol和存活率,Gaps in knowledge,AHF“最佳治疗时间”概念的前瞻性评价 AHF治疗失败的原因是否是表型不足 利尿剂抵抗更好的定义和治疗 硝酸酯类在AHF治疗中的角色 改善发病率和死亡率的治疗 出院后预防早期再入院的策略与治疗方法,35,急性心力衰竭早期救治,2015心力衰竭大会 / 第二届世界急性心力衰竭大会 亮点热点汇总 欧洲心衰学会（ESC）2015年6月,急性心力衰竭-概念、定义,急性心力衰竭(AHF)通常指初次发生的或慢性心衰(CHF)的症状和体征迅速恶化，同时伴有脑利钠肽(BNP/NT-proBNP)升高的临床情况。 首次将BNP/NT-proBNP纳入了定义。 急性冠脉综合征(ACS)导致的AHF，应突出“及时治疗”的理念。其他因素导致的AHF也应尽可能早的接受治疗。,院前阶段的AHF处理： 可能带来早期获益的措施,尽早（急救车内）给予无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等； 若氧饱和度90，应及时进行氧疗；无创通气也是呼吸窘迫患者的早期治疗措施； 根据患者血压情况、充血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用； 尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。 早期行利钠肽检测也将带来益处（包括指尖测利钠肽）。 一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需 立即同时开展确诊和治疗工作。,首诊评估和记录（急诊室）,快速完善入院临床评估及临床调查； 及时评估呼吸、血流动力学、心律； 记录： （1）呼吸困难程度（频率、深度、体位、缺氧程度）； （2）血压； （3）心律及心率； （4）体温，肢端皮温，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。 （5）反复评估。,重点辅助检查,心电图； 实验室检查（cTn、BNP/NT-proBNP、Cr、BUN、D-二聚体、血糖、血常规等）； 床旁X线胸片、超声心动图等； 复查：注意应重复检查的项目，如Cr、BUN、电解质、BNP/NT-proBNP； 重症患者持续生命监测。,急诊护理,安全适宜的诊治环境； 客观记录治疗反应和相关症状/体征； 合理制订处理计划（会诊、出院、转诊）。 注重心理辅导和与家属的恰当交流。 严密监测病情变化并及时与医生沟通。,氧疗及辅助呼吸,连续监测血氧饱和度； 入院后评估血液酸碱度，尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者； 如果SpO290，应予氧疗； 中度的AHF病人就可以检测到SpO2下降，根据需要FiO2可以提高到100；并根据SpO2调整； 呼吸困难明显者，特别提出应尽早使用无创通气，甚至在转运途中，就应该尽早应用， 并推荐PS-PEEP模式。,早期给予利尿剂和血管扩张剂,起始剂量：静脉注射呋噻咪20mg至40mg， 对急性失代偿的患者则起始剂量不小于既往最大的口服量； 如收缩压正常或偏高（SBP110mmHg），可以予静脉注射血管扩张剂； 静脉利尿剂的最佳剂量及给药时间尚无明确足够的指导依据（额外的说明）； 建议在合并快速房颤者，可静脉注射洋地黄类，受体阻滞剂此时也是一线推荐用药。,慎重使用的药物 （不包括心源性休克）,不推荐将阿片类药物作为AHF常规用药*； * ADHERE，147 362 AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。 SBP110mmHg的病人，没有指征使用缩血管药物； 当低心排血量改善以后， 血压稳定，就应停用拟 交感活性药物。,口服药物,对于慢性心衰失代偿而出现的AHF者，应尽量维持改善患者预后和症状的口服药物； 对于新发AHF者，在血流动力学稳定后应尽力启动标准口服药物治疗。特别指出受体阻滞剂可以在除外心源性休克的其他AHF病人当中安全的使用。,急诊室出院注意事项,对于病因明确，反复住院的急性失代偿部分的患者，经过急诊治疗，符合以下条件即可出院： （1）患者主诉病情改善； （2）静息心率100bpm； （3）无站立低血压； （4）尿量正常； （5）室内血氧饱和度95； （6）无或中度肾功能恶化。 特别强调急诊快速通道出院后，应立即启动慢性疾病管理计划。 新发生的AHF不能从急诊直接出院回 家，需中间病房进一步明确病因继 续治疗，之后再进入管理计划之中。,ICU收治标准,呼吸频率大于25次/分，血氧饱和度低于90，辅助肌参与呼吸，收缩压低于90mmHg。 需要气管插管（或已插管）、或低灌注征象（少尿、外周低温、意识改变、乳酸大于2mmol/L，代酸、静脉血氧饱和度低于65）。,病房及ICU/CCU治疗要点,特别强调AHF的复杂性和严重性，指出： （1）应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所； （2）需专科护士护理及医师治疗； （3）推荐高危患者入CCU专科治疗； （4）应设置AHF患者的绿色通道。,院内监测注意事项,需每天称体重，并准确的体液平衡记录表； 标准的无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压； 每天检测肾功能及电解质； 出院前检测脑利钠肽（BNP/NT-proBNP，有助于制定出院后治疗方案）。,制定出院标准及高危患者随访计划,出院标准： 出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有标准口服药物治疗且肾功能正常； 已被告知自我护理相关内容。 随访计划： 入组疾病管理系统； 出院一周内主治医生随访； 慢性心衰患者纳入心衰随访队列。,心源性休克诊疗要点,定义为血容量充分，但仍存在低血压（SBP90mmHg）及低灌注的疾病表现； 疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查； 需动脉导管有创监测； 监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管； 如果无容量负荷过重的证据，推荐补充容量作为一线疗法； 可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟旦，尤适用于口服受体阻滞剂的慢性心衰患者； 在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺； 及时转诊至专科机构； 不推荐给予主动脉球囊扩张 难治性心源性休克可考虑短期机械循环 支持，但需综合考虑患者年龄、合并症 及神经系统情况；且暂不确定何种机械 循环更优。,急性左心衰竭的诊断步骤 2014中国心衰指南,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图,考虑肺部疾病或其他疾病,初步诊断 （拟诊）,初始治疗,BNP/NT-proBNP,明确诊断， 作出心衰分级、 评估严重程度、 确定病因,进一步治疗,怀疑AHF后30-60min的处理流程,怀疑急性心力衰竭,休克,通气支持-超声心动图-ICU/CCU,高危ACS,心导管实验室,严重程度分级（休克除外）,呼吸窘迫 RR25/min 吸氧或呼吸做功增加 时SpO290%,血流动力学不稳定 低血压或高血压 严重心律失常 HR130bpm,复苏室/CCU/ICU 稳定生命体征（需要时做超声）和/或立即无创通气,诊断试验 心电图 实验室检查 超声（肺脏，心脏） 胸部X线检查,静脉治疗,SBP110mmHg 利尿剂：一线治疗,SBP110mmHg 血管扩张剂/利尿剂,先救命，再辨病； 必须先评估！,后续120min的处理流程,诊断试验,没有急性心力衰竭,确诊急性心力衰竭,监测 呼吸困难（视觉模拟评分，呼吸频率）血压、血氧饱和度、心率、心律、尿量、外周灌注,预防器官损伤的治疗目标 改善症状，维持SBP90mmHg和外周灌注，维持SpO290%,再次评估 受过培训的护士对临床、心理和生理参数再次评估,入院/出院时的处理流程,再次评估 受过培训的护士对临床、心理和生理参数再次评估,观察室（24h）,病房 （心脏病房、内科病房、老年病房）,ICU/CCU,出院回家,1-2周内随访,康复计划,姑息性护理医院,处理呼吸窘迫的流程,直立体位,呼吸窘迫？ SpO290%、RR25、呼吸做功增加、端坐呼吸,传统氧疗,CPAP,插管,持续呼吸窘迫？,传统氧疗,插管,明显的高碳酸血症和酸中毒,PH和PCO2 正常,处理心血管不稳定的流程,内科治疗 正性肌力支持 血管加压素支持 液体 通气支持 复苏,年龄 合并症 神经功能,患者不稳定,患者稳定,LVAD支持,撤机,撤机,心脏功能恢复,心脏功能恢复,心脏功能 不恢复,评估神经/终末器官功能,标准治疗,神经功能受损,撤机,考虑外科LVAD/BiVAD,神经功能正常,年龄、合并症,年龄、合并症,心脏移植,对症治疗,乌拉地尔和硝酸甘油在老年急性收缩性心力衰竭患者中疗效和安全性多中心随机对照研究,纳入120例患者，乌拉地尔50-300g/min，硝酸甘油5-20g/min，总给药时间为48-140h，结果显示，与硝酸甘油组相比，乌拉地尔组给药48小时后NT-proBNP降低更多。给药7天后，乌拉地尔组的左心室射血分数高于硝酸甘油组。,与硝酸甘油组比较，乌拉地尔组治疗后7d LVEF和LVEDV明显改善,与硝酸甘油组比较，乌拉地尔组治疗后（7d）： LVEF（55.051.47 vs. 62.221.23, P=0.032）显著增加， LVEDV(162.5621.23 ml vs. 145.2323.12 ml, P=0.043)显著降低。,P=0.032,P=0.043,注：LVEF=左室射血分数，LVEDV=左室舒张末容积,杨伟，华琦. 首都医科大学学报.2015.36(1)：17-22.,乌拉地尔：中枢和外周双重降压作用机制,Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43,亚宁定特有的作用机制1,2,交感神经节,亚宁定 降压具有独特的靶器官保护作用,*动物研究,1.Anger C, et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-S64. 2. Prehn JH et al.Eur J Pharmacol.1991,203(2):213-222. 3.Mollhoff T, et al. Br J Anaesth.1990,64(4): 493-497. 4.van der Stroom, JG et al. Br J Anaesth.1996,76(5): 645-651. 5. J Cardiovasc Pharmacol. 1994 Apr;23(4):517-24. 6.Kobrin I, et al.Am J Cardiol.1985,55(6):722-725.,16例高血压急症患者予乌拉地尔25-100mg静脉推注。结果显示，静注后10分钟内血压即明显下降，对于观察到40分钟的患者，血压维持在正常血压水平2。,亚宁定，起效迅速且平稳,研究给予15例择期冠脉搭桥手术合并高血压患者亚宁定 0.45 mg/Kg, 静脉推注，给药1分钟内，血压迅速降低1。,1. Hess W, et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:77-9. 2. Alijotas-Reig J, et al. Am J Emerg Med. 2001 Mar;19(2):130-3.,乌拉地尔对肺循环的影响无肺内分流,30例CABG术后需要控制血压的患者随机分为乌拉地尔组、硝普钠组和硝酸甘油组。乌拉地尔组25mg负荷量，30-90mg/h维持。硝普钠0.5-2ug/kg/min持续输注，硝酸甘油1-5ug/kg/min持续输注。结果显示，乌拉地尔组右向左分流显著低于硝普钠和硝酸甘油组（Qsp：Qt=右向左分流率）1。,1. Mllhoff T et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:73-6.