病情观察及危重病人的急救.ppt

危重病人的病情 观察及抢救,血液肿瘤中医科 主讲人：易婷婷（护师） 2015年8月13日,学习目标,1、了解病情观察的意义； 2、掌握病情观察的方法及内容； 3、熟悉抢救工作的管理与抢救的设备； 4、掌握正确判断心跳、呼吸停止的技术；掌握心肺复苏术。,概述,病情观察：是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。,危重病人： 指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。,Observing state of an illness,第一节 病情观察,一、病情观察的意义,1.可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 2.可以有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。 3.可以及时了解治疗效果和用药反应。 4.可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。,二、病情观察的方法及内容,（一）病情观察的方法 1.直接观察法： 视诊 问诊 听诊 嗅诊 触诊 叩诊,二、病情观察的方法及内容,（一）病情观察的方法： 2.间接观察法： 交流：与其他医护人员和病人及家属的 阅读病历、 交班报告、 检验报告、 会诊报告 其他相关资料等 借助医疗仪器设备：监护仪,（二）病情观察的内容,1.一般情况观察 2.生命体征 3.中心静脉压 4.意识状态 5.瞳孔 6.自理能力 7.心理状态 8.其他,.一般情况的观察,（）饮食与营养 （）面容与表情 （）体位 （）姿势与步态,（）睡眠 （）皮肤与粘膜 （）呕吐物 （）排泄物,.一般情况的观察,（1）饮食与营养 1）应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。 2）营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。,.一般情况的观察,（2）面容与表情 常见的典型面容如下： 1）急性病容 2）慢性病容 3）病危面容 4）二尖瓣面容 5）贫血面容,）急性病容：,面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。 见于：大叶性肺炎,疟疾等,）慢性病容：,面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。 见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,）病危面容：,面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。 见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等,）二尖瓣面容：,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病二尖瓣狭窄的病人。,）贫血面容：,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力. 见于各种类型的贫血病人.,（）体位 ： 主动体位 被动体位 强迫体位,.一般情况的观察,.一般情况的观察,（）姿势与步态： 姿势指举止的状态。 步态指走动时所表现的姿态。 高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势。,（5）睡眠： 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。,.一般情况的观察,.一般情况的观察,（6）皮肤与粘膜： 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,（）呕吐物 是胃内容物或一部分小肠内容物，经口排出体外的一种复杂反射动作。剧烈呕吐还会引起贲门撕裂而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随症状也不同。,.一般情况的观察,.一般情况的观察,（8）排泄物 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,2、生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。 （1）体温的变化 （2）脉搏的变化 （3）血压的变化 （4）呼吸的变化 （5）脉搏氧饱和度 ：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度。,3、中心静脉压,中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H2O 小于2-5cm H2O表示右心房充盈不佳或血容量不足 大于15-20cm H2O表示右心功能不全,4、意识状态,意识是大脑高级神经中枢功能活动 的综合表现，即对内外环境的知觉状态。 正常人意识清楚，思维合理，情感正 常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、 人物的判断力准确。,意识障碍 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。,意识障碍依轻重程度不同可分为：,嗜睡（somnolence） 意识模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）： 浅昏迷 深昏迷,(1)嗜睡（somnolence）,是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,(2)意识模糊（confusion）,其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,(3)昏睡（stupor）,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。,（）昏迷:,是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： 1）浅昏迷 2) 深昏迷,） 浅昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,2） 深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,.瞳孔,瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。 对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容。,（）瞳孔的大小与对称性,1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径2mm，调节反射双侧相等且灵敏。 2)生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 椭圆形并散大见于青光眼 不规则形见于虹膜粘连,）异常瞳孔： ）瞳孔缩小 ： 瞳孔直径2mm称为瞳孔缩小， 1mm为针尖样瞳孔。 ）瞳孔散大： 瞳孔直径5mm 称为瞳孔散大,瞳孔对光反射 ： 1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。 迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人,.自理能力,观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。,.心理状态,心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。,.其他,如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。,第二节,危重病人的抢救,(一)抢救工作的组织与管理,1.建立抢救小组 2.制定抢救方案 3.做好核对工作 4.及时、准确、清晰、完整、记录,（二）抢救室内抢救器械和药品管理,“五定”制度,定数量,定点安置,定专人管理,定期消毒灭菌,定期检查维修,（二）抢救室内抢救器械和药品管理,抢救设备和用物： 即抢救车、抢救床、心电图、洗胃机、电动负压吸引器、给氧系统、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机等等。 常用抢救药物： 盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、呋塞米等等。,（三）常用抢救技术,1.基本生命支持技术 2.人工呼吸器的使用 3.氧气吸入法 4.吸痰法,1.基本生命支持技术,（BLS）又为现场急救，是心肺复苏中的初始急救技术。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。（BLS）主要包括：开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压。,2.人工呼吸器的使用,操作流程： 准备、检查：备齐用物，检查简易呼吸器。 核对、解释：确认病人并理解应用呼吸器的目的，以取得合作。 清理呼吸道：病人平卧，解开衣扣及腰带，脸朝向操作者，操作时应先以导管吸尽病人口鼻分泌物，呕吐物及其它异物，擦净口鼻部位，面部朝上。,2.人工呼吸器的使用, 连接氧气：将简易人工呼吸器整理连接后，安装氧气表，调好流量810L/min，将氧气管接于呼吸囊的入口处。 扣紧面罩： 移枕至病人肩背下，操作者立于病人头顶侧，手托起病人下颌，尽量使头部后仰（必要时用口咽导管通气道）； 右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人口鼻部，以固定带固定或以衔接管与气管插管相接，使面罩与口鼻紧贴不漏气； 左手仍托住病人下颌，使其头部维持后仰位。 挤压气囊 右手挤压呼吸囊，继而放松，挤压与放松时间比为1：2，送气量为5001000ml/次，速率为1216次/min，有规律地反复挤压呼吸囊；,3.氧气吸入法,检查鼻腔是否通畅，用棉签沾蒸馏水或凉开水清洁患者鼻腔。 用别针将一次性吸氧管的管道固定于床上。 遵医嘱调节氧流量（缺氧伴有CO2潴留患者12L/min,心脏病、肺水肿者可用46L/min）。 将一次性吸氧管鼻塞至于鼻孔上，调节固定带。 记录用氧时间及流量。 观察 患者缺氧情况有无改善。 患者装置是否漏气。 流量表指针与流量是否正确。,3.氧气吸入法,停止吸氧 取下别针拔出吸氧管，关流量表开关。 向患者解释因病情需要而停氧，帮其取舒适卧位。 记录停氧时间。 整理用物 取下流量表及湿化瓶，湿化瓶进行浸泡消毒。,4.吸痰法,1.吸引前先检查吸引器效能是否良好，吸引导管是否通畅。 2.备齐用物，置床头柜，向患者解释。 3.将患者头偏向一侧，并略向后仰。昏迷患者可用压舌板将口启开，夹持吸痰管由口腔颊部插至咽喉部，乘患者吸气时将吸痰管插入气管。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用）；气管插管或气管切开患者，可由插管或套管内插入。,4.吸痰法,4.插入吸痰管前，打开吸引器开关。但应放松T形管侧孔，待吸痰管插入气管一定深度时，立即按闭侧孔即可吸痰。吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，以吸净痰液。防止固定一处或上下提插吸引而损伤粘膜。吸痰管取出后，吸水冲洗管内痰液，以免阻塞。关闭吸引器开关医学教育网搜集整理。 5.一次吸痰不应超过15s（吸痰后清洁鼻腔、口