危重病患者的血流动力学监测与治疗.ppt

危重病患者的血流动力学监测与治疗 How To Make It Simple?,北京协和医院 杜斌,血流动力学监测与治疗,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌收缩力,血流动力学监测,血流动力学监测: 基本内容,1,前负荷 Preload,2,灌注压 MAP,危重病患者的容量缺乏,为何需要扩容治疗?,CVP (mmHg),CO (L/min),根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,低血容量: 临床表现,脱水: 临床表现,前负荷的维持: 指南建议,复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg* 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混合静脉血氧饱和度 65%,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.,中心静脉压: 影响因素,Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al. Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Crit Care Med 2005; 33: 2339-2343,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,病例1: 现病史,男性, 70岁, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5C CXR：肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg),病例1: 入院情况,入ICU时 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音,病例1: 入院诊断,诊断 重度社区获得性肺炎 急性呼吸功能衰竭 感染性休克,病例1: 支持治疗,呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持 羟基淀粉500 ml扩容无效 DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg,病例1: 血流动力学监测,放置肺动脉漂浮导管 HR 130 MAP 71 CVP 9 PAWP 9 CI 1.96 SVRI 2524 PVRI 529 NE 1.0,病例1: 血流动力学监测,扩容3000 ml后 HR 103 MAP 118 CVP 12 PAWP 18 CI 3.63 SVRI 2182 PVRI 331 NE 1.0,白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究,多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501),The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56,The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.,白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究,The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56,The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.,白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究,The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56,The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.,乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉: VISEP,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.,乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉: VISEP,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.,乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉: VISEP,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.,乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉: VISEP,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.,血流动力学监测: 前负荷,前负荷不足 危重病人中非常普遍 临床表现缺乏特异性 可能需要试验性治疗 不同种类液体有差异,血流动力学监测: 基本内容,1,前负荷 Preload,2,灌注压 MAP,血流动力学中的欧姆定律,R = P / flow,Pin,Pout,flow,R,器官灌注压,肾脏灌注 RPP = MAP IAP FG = GFP PTP = MAP IAP x 2,脑灌注 CPP = MAP ICP,健康与疾病时的自身调节,0,150,50,100,Organ blood flow (% Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure (mmHg),Autoregulatory threshold,Subautoregulatory slope,疾病时的自身调节机制,0,150,50,100,Organ blood flow (% Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure (mmHg),control,3 weeks,1 week,升压药物: 指南建议,维持MAP 65 mmHg (1C) 首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺, 并经中心静脉输注(1C) 肾上腺素, 苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药(2C) 在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0.03 U/min, 可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等 感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳, 可首选肾上腺素或多巴胺(2B) 不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护(1A) 需要升压药的患者应留置动脉导管(1D),Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.,平均动脉压应当多少?,无创血压不准确 高血压时读数低 低血压时读数高 有创血压与无创血压经常不一致,血流动力学监测: 技巧,确认患者的平均动脉压 家属 病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法 无创 vs. 有创 确定无创血压与有创血压的差值,病例2: 基本情况,男性, 74岁, 病历号 既往史 I型糖尿病18年 糖尿病肾病 高血压病史5年 口服络活喜, 倍他乐克等药物 平素BP 160 180 / 70 90 mmHg,病例2: 现病史,2007年7月25日入院 主因发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天 1周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗 3天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少 静脉泵入NG 100 g/min, 控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 mol/L, UO 500 ml/d (速尿400 mg/d) 血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解,病例2: 体格检查,GCS E4V5M6 BT 36.2C HR 70 bpm RR 20 bpm BP 103/45 mmHg SpO2 98 100% (鼻导管吸氧5 lpm),病例2: 实验室检查,CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215 Chemistry (8 2): Na 140 mmol/L Cl 97 mmol/L K 4.2 mmol/L Cr 745 mol/L BUN 31.14 mmol/L CK-MB 6.8 u/L cTnI 11.56 g/L GLU 21.5 mmol/L,病例2: MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,病例2: MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,病例2: MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,感染性休克: NE + DB vs. Epi,满足以下标准 2 mmol/L Plt 100 x 109/L,满足以下标准 1000 ml或PCWP 12 18 mmHg 血管活性药物 多巴胺 15 g/kg/min Epi或NE: 任何剂量,Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684,感染性休克: NE + DB vs. Epi,Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684,感染性休克: NE + DB vs. Epi,Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684,感染性休克: NE + DB vs. Epi,Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684,感染性休克: NE + DB vs. Epi,Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684,感染性休克: VP vs. NE,Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.,感染性休克 需要血管活性药物 (NE 5 g/min) (n = 779),起始剂量0.01 U/min 增加剂量0.005 U/min 最大剂量0.03 U/min (n = 397),起始剂量5 g/min 增加剂量2.5 g/min 最大剂量15 g/min) (n = 382),血管加压素(VP) (0.12 U/ml) (n = 397),去甲肾上腺素(NE) (60 g/ml) (n = 382),感染性休克: VP vs. NE,Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.,感染性休克: VP vs. NE,Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.,感染性休克: VP vs. NE,Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.,Parrillo JE. Septic shock vasopressin, norepinephrine, and urgency. N Engl J Med 2008; 358: 954-956,血流动力学监测: 灌注压,灌注压不足 灌注压没有固定数值 注意有创及无创血压的差异 根据患者情况确定目标血压 排除低血容量时应用升压药 具有受体激动作用的药物(多巴胺, 去甲肾上腺素等),血流动力学监测: 基本内容,1,前负荷 Preload,2,灌注压 MAP,病例3,一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注,组织灌注不足的表现,皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 70% ,病例4: 基本情况,男性, 80岁 既往史 平时血压110 120 / 70 80 mmHg 2007年7月发现皮肤发黑, 嗜酸粒细胞增多 诊断不清 激素治疗(强的松40 mg qd),病例4: 现病史,于2007年8月7日入院 主因咳嗽, 胸闷, 咯血1周, 加重伴少尿2天 咳嗽时伴夜间不能平卧 咳粉红色泡沫痰及鲜红色血痰 双下肢水肿 尿量减少 应用呋塞米160 mg/d无效,病例4: 体格检查,GCS E4V5M6 BT 35C HR 95 bpm RR 20 bpm BP 120/75 mmHg SpO2 99% (面罩吸氧5 lpm),病例4: 辅助检查,CBC: WCC 21.02, Hb 99, plt 87 生化(8月2日) Na 135 mmol/L Cl 106 mmol/L K 5.3 mmol/L Cr 428 mol/L BUN 35.66 mmol/L CK 488 U/L cTnI 32.68 g/L ECG: V2-6导联T波倒置,病例4: 初步诊断,急性心肌梗死 心功能不全 急性肾功能不全 肺部感染 皮肤色素沉着, 嗜酸性粒细胞增多原因不明,病例4: 血流动力学监测,平时血压110 120 / 70 80 mmHg 当前情况 BP 132/71 mmHg CVP 13 mmHg BE -11.2 mmol/L 无尿,病例4: 血流动力学监测,病例4: 血流动力学监测,扩容1000ml,病例4: 血流动力学监测,I: 5807 O: 2900,扩容 1000 ml,病例4: 血流动力学监测,I: 7152 O: 5590,I: 5807 O: 2900,扩容 1000 ml,血流动力学指标: 超正常值,CI 4.5 L/min/m2 DO2I 600 ml/min/m2 VO2I 170 ml/min/m2,Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, et al.: Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or supranormal? A prospective randomized trial. Ann Surg 2000, 232: 409-418.,Boyd O, Hayes M. The oxygen trial: the goal. Br Med Bull 1999; 55(1): 125-139,超正常值与患者预后,循环支持治疗: 指南建议,正性肌力药物治疗 心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺(1C) 不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平(1B),Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.,隐性低灌注与创伤预后,The Golden Hour and the Silver Day 入选标准: 成年创伤患者 存活时间 24小时 ISS 20 血流动力学稳定 SBP 100 HR 1 mL/kg/h 乳酸 2.5 mmol/L或其他灌注不足表现,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,隐性低灌注与创伤预后,严重创伤患者两次LA 2.5,输注液体或血液制品,重复LA 2.5,Swan-Ganz, 动脉插管, 肾脏剂量多巴胺,将PCWP提高到12 15 将Hct提高到30%,重复LA 2.5,升压药物(多巴酚丁胺) 心脏超声检查,若LA仍 2.5,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,隐性低灌注与创伤预后,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,感染患者的组织灌注与预后,Howell MD, Donn