压疮的预防与护理.ppt

压疮的预防与护理,中山市中医院压疮管理组,学 习 内 容,压疮的定义,1,2,压疮的风险评估与预防,3,压疮的分期与护理,4,压疮护理管理,压疮的定义（ 2009NPUAP ） National Pressure ulcer Advisory Panel,指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,引起压疮的原因,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,侧卧位,俯卧位,坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人体小动脉端平均压4.3KPa,仰卧位,不同体位 受压部位,压力及时间对压疮形成的影响,压 力 持续时间 组织损伤 （kpa/mmHg） 9.33/70 1-2h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压疮的常见部位,坐骨（24%） 骶尾骨（23%） 足跟（11%） 外踝（7%） 髂前上棘（4%）,压疮高发人群,老年人或肥胖者； 瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者； 意识不清和服用镇静剂患者； 瘫痪或水肿或发热或疼痛患者； 大小便失禁患者； 因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者,压疮的预防,院内压疮发生率是直接反映护理质量指标之一 要求全员参与 95%压疮是可以通过护理手段预防的 预防胜于治疗,压疮危险因素的评估,目前公认应早期进行全面评估：入院后8小时内（2014年PPPIA）；病情显著变化； 频次：至少一周一次，并根据敏感程度尽可能重复多次评估 皮肤压疮风险量表的应用: Braden评分表（分值越低风险越高） Waterlow评分表（分值越高风险越高）,预防性皮肤护理,保持皮肤完整性是预防压疮的重要环节 皮肤状态的改变被一致认为是新发压疮的危险因素（2014年PPPIA） -体位管理、减压工具的使用 避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力的作用 -失禁管理、皮肤隔离产品的使用 避免局部潮湿等不良刺激,压疮的预防新方法（2014年PPPIA）,1）微环境控制：选择支撑面时，考虑其控制湿度与温度的能力 2）预防性敷料：选择时考虑其控制微环境的能力、贴敷及移除的容易程度、可定期评估到皮肤特性、适合解剖部位、裁剪合适的尺寸 3）纤维织物和纺织物：考虑使用丝质面料而非棉质或混纺面料来降低剪切力与摩擦力 4）使用肌肉电刺激来预防压疮：对于脊髓 损伤患者可考虑在有压疮风险解剖部位使用 电刺激,体位变换和早期活动,做到五勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换 2014年PPPIA指南中，关于体位变换技术，强调避免使患者的指压不变白红斑的骨隆突处受压，避免将患者直接安置在医疗器械上，不要让患者坐便盆过久。 另外，还指出通过体位变换（漂浮足跟）预防和治疗足跟压疮，但不可将压力作用于跟腱，膝关节应呈轻度（5至10度）屈曲,压疮的预防,防压疮护理用品的应用 压疮风险评估工作指引,减压工具的使用,皮肤保护剂的应用,压疮的分期,NPUAP2009版压疮分期 根据压疮伤口的颜色（RYB）分 医疗器械相关压疮,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚 硬化，并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,NPUAP2009压疮分期,期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）,期压疮（Stage ）,表皮完整,压之不褪色,局限性红斑,期压疮（Stage ）,真皮部分缺失,无腐肉,期压疮（Stage ）,全层皮肤组织 缺失,有腐肉，见皮下 脂肪暴露,期压疮（Stage ）,全层组织缺失,骨、肌腱或肌 肉外露,不明确分期(Unstageable),溃疡底部有腐肉 覆盖，或者伤口 床有焦痂附着,可疑的深部组织损伤 患者照片,根据压疮伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为,R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口,压疮伤口颜色分期 皮层及基部组织的颜色,粉红色,红色,黄色,黑色,医疗器械相关压疮（ 2014PPPIA ）,定义：指为了诊断和治疗而有计划使用医疗器械导致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状。 预防：关键是引起重视，确保医疗器械型号正确且配戴合适，以避免过多压力，每天至少检查两次器械下及周围皮肤，查看周围组织有无压力相关性损伤。 防范措施：在病情允许下，尽早移除可能引起压疮的医疗器械。保持器械下皮肤清洁干燥；调整体位和/或重新安置；考虑早期使用预防性敷料。,医疗器械相关压疮（ 2014PPPIA ）,压疮创口评估流程,一视：查看皮肤颜色和完整及有无渗出液 二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围 三量：伤口的正确测量 四断：判断压疮分期 五录：记录在压疮报告单及伤口护理单,压疮伤口评估,部位 分期 大小 状况 创面 渗液 气味 周围皮肤,压疮伤口评估大小,方法： 宽、长度：以身体矢状轴为伤口长度，冠状轴为伤口宽度，用厘米表示。 深度：垂直于皮肤表面为伤口深度，用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处，在相应深度作记号，用尺量度棉花棒所显示的长度。,压疮伤口评估大小,伤口创面情况,伤口的评估分类有很多种，按照伤口的直观颜色进行分类，是其中的方法之一。 不同颜色的伤口，说明伤口处于不同的状况。 根据此进行相应的换药处理。,皮层及基部组织的颜色,压疮伤口评估创面渗液,渗液量 无: 伤口干燥 + 少量：少于5ML/24小时，揭开敷料时， 表面湿润。 +中等量： 5ML10ML/24，伤口有粘液。 + 大量:超过10ML，伤口床湿，用吸收性的敷料无效,压疮伤口评估气味,无 有臭味：感染征兆 恶臭：组织坏死、坏疽,伤口周围皮肤,正常或结痂 水肿 红斑 浸润 伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行上皮细胞增生，逐渐缩小创面，周围皮肤状况，是伤口愈合情况的参考。,压疮伤口感染的症状及体征,伤口边缘范围皮肤发红 局部肿胀 感到局部发热 疼痛,压疮护理 期压疮,此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，阻止压疮进一步发展。 护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。 应用透明薄膜减轻摩擦力，或是使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力,压疮护理 期压疮,此期主要是保护创面，预防创口加深扩大或感染。 如小于5mm表皮水疱，防其破损，可用透气性薄膜敷料（如安普贴）或泡沫敷料水疱保护，待吸收后才将敷料撕除。如大于5mm表皮水疱，需在无菌操作下抽吸渗液。 真皮层损伤，根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料等。,压疮护理 期压疮、 期压疮及不可 分期压疮,对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。,压疮护理 可疑深部组织损伤期,此期的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。 对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料。 有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。,压疮的管理,责任护士： -评估压疮（测量），进行压疮风险评分 -落实各项护理措施（压疮护理常规） -填写压疮报告单 -及时上报病区护长 病区护长： 或期压疮：72小时内 期以上压疮：24小时内口头上报 护理部（压疮管理组）： 要求在上报后24小时内审核并签名并定期追踪,压疮护理相关报表,压疮风险评分表,防压疮重要评估措施之一 及时发现压疮高风险病人，并采取相应防范措施 定期评估，至少每周评估一次 需上级护士审核签名 在填写压疮报告单前需评分,压疮报告单,凡发现压疮均须填写 由责任护士按以上要求进行评估与测量并填写 填写后需经本科上级护士以及压疮管理组护长审核签名 及时追踪，填写转归（愈合、出院或死亡）,Braden压疮评分表,压疮报告单,压疮护理相关报表,压疮风险高危申请单,只能用于无法避免压疮发生的病人，须一定的条件 在压疮风险评分表基础上使用，如Braden表评分在9分以下，结合病人实际情况，可进行申报 需病区护长审核签名 压疮管理组护长审核，是否符合申请 及时追踪，