恶性心律失常的药物选择与治疗.ppt

,恶性心律失常的 药物选择与治疗,约2%的急诊病人有心动过速主诉 窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%） 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT,流行病学,心律失常的病因：心源性、肺源性以及代谢疾病等 治疗目标：是疾病本身而非心律失常 多数病人能够在急诊终止心律失常，一部分需住院进一步治疗。,一般情况,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗,处理原则,生命体征是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？,病情的评估,与心律失常相关 的不稳定状态 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,目标,心动过速,窦性心动过速 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率,需要立即处理的室上性心律失常,房性心动过速持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作 折返性者可以终止发作 自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要立即处理的室上性心律失常,伴快速心室率的心房颤动或心房扑动 阵发性房颤终止发作 多数以减慢心室率为急诊处理目标。 伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,室上性心动过速-90%以上为折返性 终止发作,室上性心律失常的急诊处理,反复发作的房速,室上性心律失常的急诊处理,房颤、房扑,室性心律失常危险分层,无器质性心脏病 室早/非持续性室速,有器质性心脏病 室早/非持续性室速,分类标准：影响预后、有无明显症状、血流动力学障碍,危险分层-预测指标,需要立即处理的室性心律失常,合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）,稳定的单形或多形室速处理程序,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：诊断步骤,恶性室性心律失常的鉴别与处理,QRS整齐的心动过速,室速的鉴别,有,无,多形性室速,多形性室速（不伴QT延长）,扭转性室速,扭转性室速,扭转型室速发作期的紧急治疗,Brugada 综合征,V1-V6导联,Brugada 综合征,血流动力学不稳定的宽 QRS 心动过速,ACS合并恶性心律失常时,抗心律失常药物作用及对预后的影响,C类药物明显增加死亡率，与-阻滞剂合用时死亡率下降 RAAS抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常，可使死亡率下降20%25%,抗心律失常药物,胺碘酮,适应征,指南推荐： 胺碘酮是各种类型室速患者一线用药,指南推荐： 胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药,在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,胺碘酮,用法,胺碘酮,可延长心房和心室的动作电位时程，阻滞Iks通道，但不诱发后除极电位，不增加复极离散,有效抑制肥厚心肌细胞急性电生理反应,发生率1,胺碘酮药代动力学特点,极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 属三室模型，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉达峰时间15-30分钟 清除半衰期4小时 口服达峰时间2.5-5小时 清除半衰期35-110天 口服生物利用度50 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长,胺碘酮负荷剂量的计算,从首次应用开始（静脉和口服）至停用或改为维持量的累计剂量 小剂量负荷：累积剂量10g 中剂量负荷：累积剂量20g 大剂量负荷：累积剂量20g 不同疾病情况和不同个体，决定负荷量的大小 一般完成负荷剂量才可保证疗效,可达龙的推荐用法用量,可达龙 首日1-2克,静滴3天,针片联合,2周10克,足量是维持窦律和控制室率的关键,胺碘酮负荷剂量计算,针剂：第一天：150+360+540=1050mg 第二/三天：720mg 静脉合计：1050+720+720=2490mg 片剂：第一周：200mg*tid*7天= 4200mg 第二周：200mg*bid*7天=2800mg 口服合计：7000mg 2周合计： 9.49g 2490mg+7000mg=9490mg,胺碘酮的应用 用药记录表,普鲁卡因胺,利多卡因,适应征,利多卡因,用法,-阻滞剂,适应症：急性冠状动脉综合征,-阻滞剂,镁剂,腺苷,副作用多见，但短暂,1 阎珉.胺碘酮治疗心力衰竭并发室性心律失常45例疗效分析J. 中国实用内科杂志. 2006(S2) 2 宋有城.恶性室性心律失常(室速和/或室颤)药物治疗现状J. 医学理论与实践. 1999(03) 3 黄从新. 恶性室性心律失常的预防与治疗J. 公共卫生与预防医学. 2005(03) 4 Marrouche NF,Verma A,Wazni O,et al.Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology . 2004 5San