新生儿呼吸窘迫综合征.ppt

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的治疗评价,内容,发病因素和发病率 病因和病理生理 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗,发病因素,RDS 增高： 早产 糖尿病母亲婴儿 男婴 双胎、多胎,RDS减少： 母亲产前使用激素 妊高症母亲 胎膜早破48h 药物成瘾母亲,发病率和胎龄有关,胎龄愈小，发病率愈高,病因和病理生理,病因：PS缺乏是RDS的根本原因 病理生理：PS作用: 肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小 Laplace定律 P（肺扩张压）= r一定时，T， P T一定时，r， P ,病理生理,PS正常 吸气末： 呼气末：,PS缺乏 吸气末： 呼气末：,PS（-）,T,扩张不充分,病理生理,足月儿肺外形（乳胶固定）,早产儿肺外形（乳胶固定）,显微镜下足月儿和早产儿肺组织结构对比,： 足月儿肺 32周早产儿肺,病理生理,临床表现,进行性加重的呼吸窘迫 (6hrs内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 3天后病情将明显好转,实验室检查,胸片,RDS CXR:可见弥漫性均匀一致的 正常肺CXR 细颗粒网状影及支气管充气征,RDS CXR：支气管充气征,RDS CXR：白肺,RDS合并左侧气胸,RDS合并右侧气胸,鉴别诊断,湿肺 多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线； 一般2448小时后症状缓解消失；,鉴别诊断,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影， 右肺更明显,24小时后以上改变消失， 肺野正常,鉴别诊断,B组链球菌肺炎 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同。,鉴别诊断,膈疝 阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,鉴别诊断,膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,鉴别诊断,B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分,治疗,一般治疗:保温、生命征监测、纠酸、保证液体和营养的供给 肺表面活性物质（PS）的临床应用 辅助通气 其他药物治疗,从临床循证医学角度，阐释疗效,治疗PS替代治疗,临床试验（Soll 1992，Jobe1993）已证实使用PS可明显提高RDS的治愈率及早产儿的愈合。在既往大量的临床试验中PS的给药方式多种，将从Cochrane Library系统评价中对以下几种PS治疗方式的疗效进行分析： 早期预防性用药和选择治疗性用药 单次给药和重复多次给药 合成和动物提取天然PS的疗效对比,早期预防性用药和 选择治疗性用药,Lotze和Wisell的多中心大样本临床试验结果表明：预防性和治疗性应用PS均能降低新生儿死亡率和气胸发病率 （Lotze A ，Mitcbell BR et al Multicenter study of surfactant use in the treatment of term infants with severe respiratory failure J Pediatr, 1998,132:40-47. Wiswell TE, A multicenter, randomized, controlled trial comparing Surfaxin lavage with standard care for treatment of meconium aspiration syndrome Pediatrics,2002,109:1081-1087）,早期预防性用药和 选择治疗性用药,Soll 和 Moley(2009, Cochrane Library)对8个RCT的临床试验进行Meta分析表明：预防性使用PS可提高胎铃30-32周早产儿的临床预后（降低死亡率(如图 )和BPD发生率(如图 ），也可降低气胸(如图 )、间质性肺气肿(如图 )的发生率。同时预防性用药过程中未出现明显的致命性不良后果。,气胸：RR 0.62； 95%CI 0.42, 0.89,早期预防性用药和 选择治疗性用药,间质性肺气肿：RR 0.54 95%CI 0.36, 0.82,早期预防性用药和 选择治疗性用药,GA30周早产儿死亡率：RR 0.61，95%CI 0.48，0.77,早期预防性用药和 选择治疗性用药,GA30周早产儿BPD发生率及其导致的死亡：RR 0.85 95%CI 0.85,早期预防性用药和 选择治疗性用药,单次给药和重复多次给药,Soll R(2009, Cochrane Library)对3个单剂和重复给药的CRT进行分析，其中2个试验的Meta结果显示：重复给药比单剂给药更能减少气胸的发生率，并有进一步降低死亡率的效果（如图）；另一个使用合成PS的单剂和重复给药对比的CRT试验显示：可降低高危RDS早产儿的NEC发生率和死亡率,气胸：RR 0.7；95%CI 0.52，0.94,单次给药和重复多次给药,死亡率：RR 0.59；95%CI 0.44，0.78,单次给药和重复多次给药,合成和天然PS治疗对比,2001年，Soll R（Cochrane Library） 对11个RCT（1997年-2000年）Meta分析表明：合成和天然PS对NRDS治疗均有效，但天然PS比合成PS更有效地降低了气胸发生率（RR 0.63，95%CI 0.53，0.75），减少死亡率（RR 0.87，95%CI 0.76，0.98）；在NEC、BPD发生率等方面无差别。 但天然PS与轻度IVH（I-II级）发生率增高有相关性，尽管如此，临床医师更倾向于使用天然PS。,合成和天然PS的主要区别：合成PS含脱辅基蛋白明显少于天然PS。,合成和天然PS治疗对比,2007年，Rober H 和Roger Soll （Cochrane Library 2007）对新合成PS(含表面活性蛋白类似物)和天然PS治疗的RCT(1966-2007年)进行分析发现，两者在降低死亡率（RR 0.81 ，95%CI 0.64, 1.03）和BPD发生率（RR 0.99，95% CI 0.84, 1.18）方面，无统计学意义。两组治疗效果和预后相似。,合成和天然PS治疗对比,2005年， Moya等在50个新生儿中心进行新合成PS（含SP-B类似物）和无SP-B类似物的合成PS治疗NRDS对比试验发现：两种PS治疗效果无统计学显著差异性，均能降低RDS的发生率，对降低BPD发生率和死亡率无差异性。 两者是否真的无治疗差异性，有待进一步的大样本随机对照试验,治疗辅助通气,NCPAP：Jacqueline Ho 等(Cochrane Library 2009)对6个CRT试验（1980-2006年）进行Meta分析发现：早期使用CPAP可明显减少CV的使用（RR 0.70，95%CI 0.55，0.88）,常频机械通气（CV）是目前治疗NRDS的主要方法之一。但它易造成通气相关性肺损伤，如呼吸机相关性肺炎（VAP），BPD等。目前，越来越主张使用无创性辅助通气模式。如CPAP或CNP（肺外持续负压）,治疗辅助通气,NCPAP 6个CRT显示（ Timothy P等，Cochrane Library， 2007年）：早期使用PS联合NCPAP治疗比PS联合CMV治疗更能降低对呼吸机治疗的需要（ RR 0.67, 95% CI 0.57,0.79 ），减少气漏（RR 0.52, 95% CI 0.28, 0.96）和BPD（ RR 0.51, 95% CI 0.26, 0.99 ）的发生,治疗辅助通气,高频震荡通气（HFOV）：1993年，HIFO研究协作组进行HFOV和CMV治疗NRDS的CRT试验发现：HFOV可明显降低气漏发生率(RR 0.73 95% CI 0.55,0.96), 与CMV治疗相比，并不能降低此类早产儿的死亡率。(Study Group. Randomized study of high-frequency oscillatory ventilation in infants with severe respiratory distress syndrome. Journal of Pediatrics 1993;122:60919.) (Cochrane Library 2007),2005年，Vento G 等主持的HFOV治疗NRDS的RCT也表明，HFOV和CMV在新生儿病死率方面无差别(P0.5) (Vento G, Matassa PG, et al HFOV in premature neonates effects on pulmonary mechanics and epithelial lining fluid cytokines A randomized controlled trial Intensive Care Med, 2005,31:463-470),治疗辅助通气,2006年，英国高频震荡通气研究协作组对585名GA28周进行HFOV和CMV治疗RDS的CRT试验并予随访2年显示，两者患儿的致残率无显著差异性(RR 0.93; 95%CI 0.74, 1.16)；神经发育评分与通气模式无相关性(RR 1.13; 95% Cl 0.78,1.63); 进一步说明HFOV和CMV在早期治疗RDS上无差异性。(Marlow A et al Randomised trial of high frequency oscillatory ventilation or conventional ventilation in babies of gestational age 28 weeks or less: respiratory and neurological outcomes at 2 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F320F326.),治疗辅助通气,通过检索Cochrane Library数据库，截止目前关于HFOV治疗RDS的RCT数据与2007年(如上)相同无变化。 因此，HFOV治疗NRDS的确切临床效果尚待进一步大样本随机对照试验证实,其他药物治疗,产前使用皮质激素预防RDS Devender Roberts（Cochrane Library Issue4 2008年） 对21个产前试验皮质激素（24mg地塞米松或倍他米松）的RCT分析显示：可明显降低早产儿死亡率(RR 0.69, 95%CI 0.58,0.81)、RDS (RR 0.66, 95%CI 0.59,0.73)、IVH (RR 0.54, 95% CI 0.43,0.69)及NEC (RR 0.46, 95% CI 0.29,0.74)的发生率，减少早产儿的呼吸支持及入院率。 由此可见，单剂使用皮质激素可加速胎儿肺成熟，从而