新评审标准评审方法及要点(医院感染管理).ppt

新评审标准评审方法及要点 （医院感染管理）,南充市中心医院 毛晓清,等级医院评审思路,重点检查系统中、管理中存在的问题,追踪检查方法,变“点”为“面”,全面了解医院运行情况,随机性 全面性,1. 重点是分析、整改、体现效果和落实 2. 60% 项目应有数据说明有改进,持续改进有成效（达到A） PDCA 在检查中充分体现,持续改进有成效,运用质量管理工具,全面质量管理(TQM)及七种工具 全面质量管理 通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平 七种工具运用于整理和分析数据 检查表集数据 帕累托图抓重点 鱼骨图追原因 直方图显分布 图表找异常 散点图看相关 层别图作分析研究,PDCA执行与七种工具,阶段步骤主要方法 P1、分析现状，找问题 排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因 因果图 3、找出主要影响因素 排列图、相关图 4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5WH” 为什么制定该措施（Why） 达到什么目的（what） 在何处执行（Where） 有谁负责完成（Who） 如何完成（Wow） D5、执行、实施计划 C6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程 及其它有关规章制度 把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环,寻找问题PDCA实施基础及评审要素,人：操作者、服务者、家属：医务各级人员（上岗证）、授权、岗位职责、培训、考核 机：设施、设备、消防：运行状况、维护保养、设备安全 对结果影响因素的考察、（校准、质控、比对）、专人负责、管理登记、记录、存放位置等 料：药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存管理、质量管理、材料流向追溯、使用、财务管理、记录、应急物资管理 法：法律法规、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障 记录、监管、改进、病人知情权 环：环境、环节：药品储存环境（药库、药房、病房）温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与工作区、禁烟,评价方法,评审方法,调查访谈,追踪检查法,查询 资料,实地 访视,运用PDCA方法 体现质量持续改进,现场检查基本方法及流程,以查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么 点 线 面 设计追踪路线如后勤设备设施 门诊、急诊、及临床科室个案追踪 质量建设与持续质量改进系统追踪 文档审查注重原件和体系问题 安全目标大范围提问和现场检查 记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定,追踪检查法,个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者,评价者Surveyor,病人 Care Recipient,个案追踪的标准评估机会,对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程,多种方式追踪检查1 现场查看 如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局，消毒条件，标志与警示，抢救车药品耗材和备用药品管理医生护士诊疗操作等 员工访谈 资质与授权，培训情况，制度、规定，指南等的知晓程度（药品不良反应处理、抗菌药应用、超说明书用药等有关规定，危急值有关规定），应急演练与能力，急诊科医师的气管插管的掌握程度，科室质量指标。 多种方式追踪检查2 患者访谈 知情同意，接受健康教育、诊治风险防护，服药、营养、出院指导 查阅资料 制度、岗位职责、流程和sop（院科两级制度是否一致），终末病历和运行病历，会议记录，操作记录，交接本，授权文件，申请单与报告单，不良事件等的分析报告与整改记录 技能考核 急诊科医生应熟练掌握心肺复苏、护士给药操作,追踪检查法,护理院感组,手术室、消毒供应中心、烧伤科、ICU、血透室、内镜室、血液科等,E不适用：根据医院功能任务，上级行政部门未批准或不同意设置的项目,评审表示方式,评审采用A、B、C、D、E 5档表示方式,细则标准类别,一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划行与医院功能任的限制，或者是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,医院感染管理管理与持续改进,第四章第二十节 （共8条18款）,其它章节第三五章,第七章 第六节 医院感染控制质量监测指标,呼吸机相关肺炎发病率() 留置导尿管相关泌尿系感染发病率() 血管导管相关血流感染率() 不同感染部位风险指数手术部位感染发病率(%),医院感染管理的四个核心条款（）,4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （） 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（） 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（） 4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。(),现场观察和访谈,如制度有:对MDROs感染患者”隔离医属”临床科室:是否有此类医嘱、医务人员知晓内涵、如何落实及现场落实情况,并与平时数据吻合. 又如监测报告某病区MDROs感染在某时段增高；相应临床部门：是否报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪（控制效果）等。,现场观察和访谈,现场查