泌尿系统教学资料 急性肾功能衰竭和慢性肾衰（第8版）王成玉.ppt

急性肾损伤 Acute kidney injury,肾内科 王成玉,AKI定义:,将AKI 定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，Scr 绝对值增加 0.3mg/dl( 26.4umol/L)，或者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。并将AKI 分为1、2、3 期，,AKI分期：,AKI病因及发病机制：,肾功能不全 肾前性(肾血管性) 肾性 肾后性 肾小球性 肾小管性（ATN） 急性 慢性 各种原发继发肾小球肾炎 肾脏大小 病史 PTH 贫血 血磷 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 型 抗GBM抗体阳性 （新月体肾炎） 型 免疫复合物性 型 ANCA阳性,急性肾小管坏死 （Acute tubular necrosis),ATN的发病机制,（一）血管因素 肾血浆流量下降，肾内血流重新分布 肾皮质血流量减少，肾髓质充血等 交感神经过度兴奋 肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多 缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少 管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,RAAS、BK 、 PG,肾缺血,（二）小管因素,缺血再灌注、肾毒性物质引起近端肾小管损伤 肾小管严重受损导致肾小球滤过反渗，液体通过受伤的肾小管基底膜进入组织间隙，致肾间质水肿，肾实质进一步损伤。,肾小管原尿反流： 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏 死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高， GFR 血流进一步减少，肾损害 加重,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR,少尿无尿,（三）炎症因子的参与,肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损也可通过受损的小管细胞产生炎症介质使内皮细胞受损，受损的内皮细胞表达上调ICAM-1和选择素，使白细胞粘附及移行增加，炎症反应导致肾组织进一步受损,肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀 ，因缺血而呈苍白色。,肉 眼 观,病 理,光 镜,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。,(一）起始期：,此期患者常遭受一些可导致ATN的病因，如低血压、缺血、脓毒血病和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。 在此阶段急性肾衰竭是可以预防的。,临床表现,典型为714天，但也可短至几天，长至4周。 患者可出现少尿，尿量在400ml/d以下。,(二）维持期,少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流,消化系统症状 恶心，呕吐 呼吸系统症状 呼吸困难，憋气 循环系统症状 高血压，心力衰竭 神经系统症状 意识障碍，抽搐 血液系统症状 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达,ATN全身并发症,（1）氮质血症 ，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷,代谢紊乱,（2）代谢性酸中毒 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。,3.高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因。 原因： 钾排出减少 组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出 低血钠时，远曲小管钠钾交换减少,4.水中毒 肾排水减少 ADH分泌增多 体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留 治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,(三）恢复期 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再 生、修复。出现多尿，昼夜排尿可达到35L。 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。,多尿的可能机制 肾小球滤过功能逐渐恢复； 受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内 阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止； 渗透性利尿； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其他内环境紊乱。 较少尿型ARF为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。 少尿型和非少尿型ARF可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当时,非少尿型急性肾功能不全,（一）血液检查,轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L 血清钾5.5mmol/L 血pH 值7.35 血碳酸氢根20mmol/L,实验室和其他检查,尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mmol/L 尿钠增高，mmol/L,（二）尿液检查,尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影,（三）影像学检查,（四）肾活检,重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。,诊断标准,ATN：同AKI诊断,鉴别诊断,（一）ATN与肾前性少尿鉴别 补液试验（+），支持肾前性少尿； 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高； 尿液诊断指标：见后表,肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标： 诊断指标 肾前性 缺血性 尿比重 1.018 1.015 尿渗透压(mmol/L) 500 350 尿钠含量(mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多,（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 突发尿量减少或与无尿交替 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 肾区叩击痛阳性 超声显像和X线检查等可帮助确诊,（三）ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别 肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等。,* 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤。,治 疗,（二）维持体液平衡,补液量显性失液量非显性失液量 内生水量 估算：进液量尿量ml,（三）饮食和营养,碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为.g（kgd） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,（四）高钾血症,高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv 5碳酸氢钠 100ml iv drop 50葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 口服聚磺苯乙烯 透析,（五）代谢性酸中毒,当mmol，可予 5碳酸氢钠ml静滴 严重酸中毒，应立即透析,（六）感染,尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量,（七）心力衰竭,患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析,（八）透析疗法,透析方式： 间歇性血液透析（） 腹膜透析（） 连续性肾脏替代治疗（）,紧急透析指征,（1）药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L) （2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿； （3）药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.15) （4）并发尿毒症性心包炎、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)。,（九）多尿期的治疗,多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。,（十）恢复期的治疗,无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。,新月体性肾小球肾炎(CreGN ),光镜: 肾小球毛细血管袢严重破坏，多数(超过全部肾小球的50%)大型(形成的新月体超过肾小囊面积的50%)新月体形成 抗GBM抗体阳性 免疫复合物性 ANCA阳性,新月体性肾小球肾炎(CreGN ),免疫病理: I型:IgG和C3呈线状沿基底膜沉积，血中抗GBM抗体阳性，可伴血中ANCA阳性 。 II型 :IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管基底膜内外侧，或系膜区沉积。 型:阴性，可伴血中ANCA阳性 电镜:毛细血管袢破坏，新月体形成，型可见电子致密物。,新月体性肾小球肾炎(CreGN ),临床表现: 急进性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、水肿、高血压 肾功能急剧坏转（数月内出现尿毒症） 早期出现少尿、无尿 进行性贫血 NS Goodpasture综合征 I型新月体性肾小球肾炎伴有肺泡壁严重破坏 系统性血管炎表现,第五篇 泌尿系统疾病,第十一章,慢性肾衰竭 （Chronic Renal Failure ,CRF）,王成玉,学时数：2学时,1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗,(一）、定义：,CKD:指各种原因引起肾结构和功能障碍3个月。包括GFR 正常和不正常的病理损伤、血、尿成分异常或影像学检查异常；或不明原因GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据。,概 述,（二）、分期,K/DOQI对CKD分期 1期，GFR正常或升高 90 2期，GFR轻度降低过 60-89 3a期，GFR轻到中度降低 45-59 3b期，GFR中度降低 30-44 4期，GFR重度降低 15-29 5期， ESRD 15（或透析）,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,病 因,糖尿病肾病 高血压肾病 原发性与继发性肾小球肾炎 肾小管间质疾病 肾血管疾病 遗传性肾病,发病机制,1.健存肾单位日益减少 当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿随着病变进展，健存肾单位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,2.矫枉失衡 当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。,GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌肾小管排P血P正常 GFR（肾功能进一步恶化）P的排泻PTH的分泌但也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用骨P释放，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。,矫枉失衡,GFR,(矫枉) 浓度正常,机体损害 (失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH) ,3.肾小球过度滤过 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。,4.肾小管- 肾间质损害 近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。 此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。,5.尿毒症毒素学说 尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。,6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。,（一）水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,临床表现,（二）各系统症状,1、心血管和肺症状,（1）高血压 大部分患者有不同程度高血压 （2）心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。,（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。 （5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”）,（1）贫血,肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。,2、血液系统表现, EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏; *肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制,（2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。,部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,（3）白细胞异常,3、神经、肌肉系统症状,疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。 其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。 尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。,肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。,4、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,5、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）,6、肾性骨营养不良症,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,肾性骨营养不良机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化 酸中毒 ：促进骨盐的溶解； 干扰1，25-（OH）2D3合成， 抑制肠对钙磷的吸收,7、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。 小儿性成熟延迟。 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。,（1）病因,细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。,8、易于并发感染,（2）尿毒症常见的感染,肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,9、代谢失调及其他, 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,（一）基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。,诊断标准,（二）慢性肾衰急性加重的因素,累及肾脏的疾病复发或加重 有效血容量不足 肾脏局部血供减少 严重高血压 肾毒性药物 泌尿道梗阻 其它（感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭）,治 疗,（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素,（二）延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,1、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食 每天给予06gkg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整 GFR1020m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min 每日可加5g GFR5m1min 每日用约20g 优质蛋白,（2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含族维生素、维生素和叶酸。,（3）其他,钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制 钾的摄入: 只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾 给予低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量1000ml而又无 水肿者，则不宜限制水的摄入。,2、必需氨基酸的应用,EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。,3、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。,4、其他,高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。,大黄 蒲公英 黄芪,5、中医药疗法,1、水、电解质失调,（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿mg