环境与健康的流行病学.ppt

2019/6/12,1,环境与健康的流行病学 研究途径,2019/6/12,2,环境与健康,世界卫生组织的研究证实, 很多疾病发生归因于全球或区域的环境危险因素， 例如不清洁的饮用水、户内外空气污染都导致了大量的疾病和死亡。 进一步的研究表明， 很多环境危险因素同特定疾病有关， 某些地区的人群，由于环境问题， 更容易发生与环境有关的疾病。从这些经验研究中建立的假设。,2019/6/12,3,WHO估计与环境有关的疾病负担,2019/6/12,4,肿瘤与环境污染,2019/6/12,5,流行病学设计,病因学设计 多点的 时间序列 横断面调查 多点的 纵向/队列研究 小型的或短期的研究 长期追踪研究,2019/6/12,6,新的设计方法,多级设计Multi-level designs. 多点设计Multi-site designs. 新的时间-序列方法New time-series approaches. Case cross-over design. 基因-环境交互 Gene-environment interaction.,2019/6/12,7,关注点,基因,基因-环境交互作用,环境：局部的；区域的； 全球的。,2019/6/12,8,研究区,对照区,污染河流或支流沿岸地区,距离污染河流或支流较远的地区,肿瘤死亡患病有无差异； 与肿瘤有关的各类危险因素有无差异； 环境污染方面有无差异，从污染源、污染进入人体的途径和渠道来判断。 通过问卷，并使用客观检测指标证实。 回答肿瘤是否高发，与环境污染是否有关。,河水污染和肿瘤发生,2019/6/12,9,评价结果的困难,2019/6/12,10,环境污染的健康效应,早死 （Premature mortality） 发病（Morbidity） 明确的疾病 Medical events 症状 Symptoms 生理不适 Physiological impairment 生物标记物 Biomarkers 感到不舒服 Comfort and well-being,2019/6/12,11,死因调查的样本量确定,当研究组和对照组的死亡水平的OR值仅为2，判定两类地区人群该肿瘤死亡率存在显著性差异。 根据经验人群中食道癌的死亡率为10/10万，偏小估计研究区肿瘤的死亡率为20/10万; 参考小比例（率）的两样本检验所需的样本含量界值表。设定显著性水平为10%，把握度为80%，查表得出样本量为131452人。 考虑到应答率，偏大估计调查人数为15万人年。所以在病例组需要在5万人群中观察3年。 故死因回顾调查至少对5万人口进行三年死因回顾。 1 卫生研究中样本含量的确定，著者：Stantly Lemeshow, David W. Hosmer Jr, Janelle Klar, Stephen K. Lwanga，主译：周利锋，高尔生。2001年。复旦大学出版社，上海医科大学出版社。,2019/6/12,12,死因调查的样本量确定,肿瘤的死亡率很低，属于小概率事件，参考小比例（率）的两样本检验所需的样本含量计算卫生研究中样本含量的确定 ，设置显著性水平为1%，把握度90%， 假定关注肿瘤中死亡率在研究区人群中为0.0003，对照区为0.0001，算得样本含量为121433。 偏大估计至少每个地区需要观察14万人年，故死因回顾调查在每类地区必须保证在5万人群中进行三年死因回顾调查，以保证在研究区和对照区中有足够样本。,2019/6/12,13,确定死因的方法,使用效度被验证的死因推断工具了解死者生前患病的特点； 临床医生根据调查表进行诊断； 由死因统计人员确定根本死因； 由编码人员进行编码； 由省级和中央专家对死亡医学证明书的根本死因和编码进行复查； 对死因不明和抽查5%案例由北京高年资临床医生重复诊断，使用Kappa系数估计诊断可靠性。,2019/6/12,14,现患肿瘤病人的确诊,对调查期间仍存活的肿瘤病人进行调查，对证据不充分者安排体检，以保证诊断的可靠性。 当地高年资医生，根据肿瘤诊断的判定规则审查调查表，把病人分为确诊、可能、难以判断、和排除四组。 除确定的肿瘤病人和明确不能诊断的肿瘤病人外，对于可能、难以判断者安排进一步检查。,2019/6/12,15,与肿瘤相关危险因素调查的研究策略,2019/6/12,16,与肿瘤相关危险因素的解决策略,需要回忆15-20年前的情况，调查对象为30岁以上人群。 确定样本量和抽样策略 选定的危险因素是文献中报告的5大肿瘤比较确定的危险因素。 确定了解危险因素的方法：问卷和实验室检查。 问卷：居住环境、职业因素、饮食因素、生活方式及习惯（包括吸烟、被动吸烟、饮酒等）、既往病史和家族史等； 检查部分：身高，体重，乙肝表面抗原和胃幽门螺杆菌（HP）的检测。 参考同类较权威调查表，使用标准问题、预试验等提高问卷的效度。,2019/6/12,17,暴露评估的困难,2019/6/12,18,暴露评价的关键点?,人群暴露的证据（Evidence on “actual human exposures”） 对“易感者”的效应A picture of effects on “susceptible” persons 对风险的确定Determination of hazard 对危险因素的量化Quantification of risk,2019/6/12,19,评估污染暴露的方法,直接法 （浓度*时间） 个人暴露直接测量 生物标记物 （Biomarkers） Indirect Approaches 微环境模型 Surrogates: sources, etc. 地理分布（GIS）,2019/6/12,20,暴露剂量、生物学有效剂量和暴露影响因素,企业排污,农药污染,水源污染,土壤污染,农作物污染,污染物积蓄,10-15年后引发肿瘤,2019/6/12,21,污染物暴露的复杂性,污染物暴露不稳定 污染物成分复杂 发现明确的源头很困难 通过多重环境、估计多种污染的个人暴露量几乎很困难。,2019/6/12,22,主要的方法学进展,暴露评估 Total personal exposure Use of models Exposure validation strategies 暴露变异性评估Designing for exposure heterogeneity Multi-site designs 研究的敏感性增量Enhancing sensitivity of studies Larger, efficient designs Using public health data systems,2019/6/12,23,评估暴露的方法和策略,调查 定期常规测量 为研究目的设立监测点和特定的监测指标 地理分布模型 微环境模型 内暴露监测 生物标记物 （biomarkers),2019/6/12,24,影响暴露评估的因素,污染的性质Nature of pollutant and hypotheses to be tested 区域监测、人体监测和生物标记无测量的可得性 Availability of area monitors, personal monitors and biomarkers 调查表的效度 Validity of questionnaires 可行性 Feasibility 成本 Cost,2019/6/12,25,对环境危害因素评估的策略（1）,建立污染源产生、污染源进入人体途径，吸收污染物质的关系链条，并判断研究区和对照区人群接触污染物质的差异。 收集历史（溯源）和现状资料为主，评价过去20年来污染等相关情况，在研究区和对照区的区别； 排污物质：工业企业排污物，农药和化肥 对现有企业调查和停产企业的溯源调查，根据生产产品确定生产流程、生产用量、排污物质的类别和排污量。 对农药和化肥使用情况也是根据提供的文件估算其使用量。 对工业和生活垃圾/污水处理方式调查，建立污染物的流向； 对水源水、饮用水、灌溉用水等情况调查，判断不同地区可能接触污染物质的差异。,2019/6/12,26,环境危害因素评估的解决策略（2）,通过检测，证实是否存在调查，推测的污染物质。 检测样本：水源水、饮用水、灌溉用水、粮食、蔬菜、土壤样品中污染物含量检测。 检测方法： 气相色谱/质谱（GC/MS）、 电感耦合等离子体/质谱（ICP/MS） 液相色谱/质谱/质谱（LC/MS/MS） 对检测作用的理解 由于污染和疾病的时间差异，没有检测到污染物，也不能直接证明目前的肿瘤发生和污染无关； 检测到污染物质，可以根据降解时间，推测存在污染无的时间。 由于检测费用昂贵，没有把握的情况下，没有检测人体内是否存在相应的污染物质。,2019/6/12,27,实例：调查村庄的选择,以“公众关注、与居民健康密切相关，具有代表性”为原则，调查地点确定为： 河南周口市沈丘县：研究区为沙颖河及灌溉网污染的8个乡镇，25个行政村，对照区为没有灌溉渠流经的洪山乡的19个村，共计9个乡镇的44个村。两地区人口分别为4.76万人和4.65万人。 安徽宿州市埇桥区：研究区为奎河沿岸村庄，对照区为距离奎河约5-10公里之间的村庄，共计6个乡镇63个村。两地区人口