肝小静脉闭塞病诊治进展.ppt

肝小静脉闭塞病的诊治进展,提纲,1、概 述,2、病 因,3、发病机制,4、组织病理,5、诊 断,6、预 防,7、治 疗,概 述,Serous hepatosis: a pathogenesis of hepatic fibrosis in Jamaican children. Br Med J 1953,肝小静脉闭塞病(Hepatic veno-occlusive disease, HVOD) 是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致血管壁水肿、增厚进而血管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门静脉高压症，故该病又称为肝窦阻塞综合征（Sinusoidal obstruction syndrome, SOS）。 该病最早由Hill等学者发现于牙买加儿童并于1953年做出详细报道。,提纲,1、概 述,2、病 因,3、发病机制,4、组织病理,5、诊 断,6、预 防,7、治 疗,病 因,某些毒物：如含有砷、汞等元素的毒物 化学药物：如环磷酰胺、白消安、卡巴咪唑等 部分中草药：如含有吡咯烷生物碱结构的土三七、猪屎豆等 移植手术：以造血干细胞移植最多见，肝移植患者亦有发生 其他病因：如放化疗、口服避孕药、摄入酒精,Neth J Med 2010; World J Gastroenterol 2007,提纲,1、概 述,2、病 因,3、发病机制,4、组织病理,5、诊 断,6、预 防,7、治 疗,发病机制,J Exp Med 1989；Bone Marrow Transplant 1992; Blood 1990,肝小静脉内皮及肝窦内皮受到损伤, 促使TNF、IL-1、von Willebrand因子等细胞因子释放； 各种细胞因子进一步激活外源性凝血途径, 促进血小板凝集, 同时抗凝血酶复合物作用减弱； 局部高凝状态形成并逐渐出现血栓, 导致肝窦和终末肝小静脉闭塞，窦后门静脉高压逐渐出现。,发病机制,提纲,1、概 述,2、病 因,3、发病机制,4、组织病理,5、诊 断,6、预 防,7、治 疗,组织病理,急性期-肝小静脉内皮肿胀、管腔缩小，周围肝窦扩张、淤血、红细胞外渗；肝细胞肿胀、液化坏死、汇管区炎细胞浸润； 亚急性期-肝小静脉内皮增厚、纤维化；肝窦持续扩张并淤血，肝索挤压、萎缩；肝细胞呈点状或碎片状坏死； 慢性期-肝脏炎症进一步 扩展，纤维化启动，最终 导致肝硬化发生。,肝静脉闭塞病的临床和病理研究. 中华消化杂志 2006,组织病理,World J Gastroenterol, 2007,肝移植术后5月发生HVOD患者的肝脏活检并MSB染色（马休黄猩红蓝染色）,黄色显示红细胞 红色显示纤维蛋白 蓝色显示细胞核 紫色显示陈旧性纤维蛋白,小叶中心区肝细胞明显减少，肝窦扩张、出血，肝静脉流出道狭窄。,提纲,1、概 述,2、病 因,3、发病机制,4、组织病理,5、诊 断,6、预 防,7、治 疗,诊 断,Ann Intern Me, 1993; Transplantation, 1987,HSCT术后HVOD的两大诊断标准,（1993修订版）,（1987）,诊 断,Vascular Disorders of the Liver (AASLD PRACTICE GUIDELINES). Hepatology 2009,Consider the diagnosis of HVOD in patients in the appropriate clinical scenario who present with tender hepatomegaly, fluid retention and weight gain, and elevated serum bilirubin (Class I, level B).,柔软性肝脏增大、液体积聚、体重增加及血清胆红素升高,诊 断,The syndrome of hepatic veno-occlusive disease after marrow transplantation. Blood 1995,若患者出现不明原因的发热、全身乏力、右上腹痛、肝肿大、黄疸、腹腔甚至多浆膜腔积液等表现时，应考虑HVOD可能； 腹部B超及增强CT扫描有助于确定诊断； 肝脏穿刺活检是HVOD诊断的金标准。,对于非HSCT术后HVOD国内外尚无统一诊断标准,诊 断,Transplantation, 2002; Transplantation, 1995,有学者研究表明，超声多普勒对HVOD的诊断及评估病情严重程度有较高价值；,经颈静脉测量肝静脉压力梯度大于10 mmHg对HVOD的诊断特异性超过90%；,生化指标如抗凝血酶、纤溶酶原活化抑制因子-1、蛋白C、vW因子、血栓素、型前胶原肽、血清透明质酸、CA-125等亦有辅助诊断价值。,诊 断,临床分期及严重度分级,Hepatology 1984,临床分期：急性期、亚急性期、慢性期,严重度分级：根据体重增加程度、胆红素最大值、浮肿及腹水发生几率、发病百日死亡率分为轻度、中度和重度。,诊 断,典型病例腹部增强CT表现-文献,动态增强CT对肝小静脉闭塞症的诊断价值. 放射学实践 2012,诊 断,典型病例腹部增强CT表现-我院,提纲,1、概 述,2、病 因,3、发病机制,4、组织病理,5、诊 断,6、预 防,7、治 疗,预 防,一、明确并避免HVOD发生的危险因素,(1) 基础肝病, 如乙肝、丙肝、肝纤维化、肝硬化； (2) 既往有HVOD病史或HSCT预处理史； (3) 高剂量的全身放疗, 特别是肝区放疗； (4) 近期使用过吉妥珠单抗奥唑米星； (5) 预处理方案包含环磷酰胺，口服白消安剂量过大； (6) 预处理过程中应用万古霉素、阿昔洛韦等； (7) HSCT患者使用环孢素A、甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病； (8) 携带血色病C282Y等位基因等。,预 防,二、药物预防,前列腺素E1 UDCA 去纤苷 复方丹参注射液联合前列腺素E1、低分子肝素钙及右旋糖酐,Biol Blood Marrow Transplant, 2004; 中国中西医结合杂志, 2010,去纤苷：具有纤溶作用的寡核苷酸, 通常用于预防深静脉血栓形成及血栓性静脉炎的治疗,提纲,1、概 述,2、病 因,3、发病机制,4、组织病理,5、诊 断,6、预 防,7、治 疗,治 疗,Biol Blood Marrow Transplant, 2010,去除危险因素,维持有效循环血流及肾灌注,解除体液潴留、维持水电解质平衡,血液透析、吸氧或机械通气,纠正凝血机制异常及抗感染等,去纤苷,重组组织型纤 溶酶原激活剂,甲泼尼龙,25 mg/(kgd)，已进入期临床试验,早期、小剂量 10 mg/d,早期、剂量 不宜过大 0.5-1 mg /(kgd),治 疗,Bone Marrow Transplant, 2000; Am