食管癌综合治疗的的思考.ppt

食管癌综合治疗的思考,流行病学 2008年世界范围数据,食管癌是第8位常见肿瘤，第6位癌性死亡原因 482,300新发病例 406,800死亡病例 亚洲及东非以鳞癌为主 西方以腺癌为主,Jemal Ca Cancer J Clin 61:69-90,2011,2013年预计癌症死亡病例,Jemal, et al. Ca Cancer J Clin 63:113, 2013,美国的数据,2009年癌症发病率及死亡率,中国的数据,2009年农村癌症发病率及死亡率,中国的数据,目前根治性手术切除仍然是食管癌的主要治疗手段，R0切除是公认的影响远期疗效的重要因素 手术的目的在于完整切除肿瘤并清扫相应引流区域的淋巴结，以达到准确分期、良好局控和延长生存、提高生活质量目的,食管癌：手术治疗疗效 不同期别食管癌的手术治疗结果,2013食管癌NCCN指南 （鳞癌）,T1b, N+ T2-T4a, N0-N+,首选术前同步放化疗,2013食管癌NCCN指南 （鳞癌）,肿瘤分期,内镜下黏膜切除术（EMR）后消融（优先选择）或食管切除术,内镜下黏膜切除术（EMR）或消融,食管切除术,术前放化疗（非颈段食管）（放疗：41.4- 50.4Gy+同步化疗）或根治性放化疗（只针对拒绝手术的病人）（适用于颈段食管）（放疗：50-50.4Gy+同步化疗）或食管切除术（非颈段食管癌）（针对低风险、2cm，高分化病变）,根治性放化疗（放疗：50-50.4Gy+同步化疗）,T1b N+，T2-T4a N0-N+,原位癌,T1a,T1bN0,T4b,T1b, N+ T2-T4a, N0-N+ 首选术前同步放化疗,中国食管癌规范化诊治指南2010版,术前放化疗：治疗前临床分期为T3N0M0、T1-2伴淋巴结转移、T3-4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前放化疗。 术后化疗：对于食管鳞癌患者目前没有足够证据支持术后化疗，但有脉管瘤栓和多个淋巴结转移者，可考虑给予术后辅助化疗。 术后放疗：对于完全性根治性切除且无淋巴结转移的食管癌患者目前尚无足够证据支持行预防性放疗，但对于根治性切除并有局部淋巴结转移的患者或局部外侵的患者，术后放疗可能获益；尤其左后外侧开胸手术者建议行术后放疗。 术后同步放化疗： 对于T1-4N1期即bb期患者，应在术后34周开始同步放化疗。（4-6周期）,中国治疗现状： 中国属于食管癌的高发地区，死亡率高 就诊时局部晚期患者所占比例较高，单纯手术治疗预后差 过度依赖手术，以术后辅助治疗为主，对术前新辅助治疗缺少研究结果 对于以食管鳞癌为主的中国人群，目前的最佳治疗模式是不明确的,食管鳞癌治疗模式,食 管 鳞 癌,辅助治疗Adjuvant,新辅助治疗 Neoadjuvant,新辅助化疗Neoadjuvant CT,新辅助放化疗Neoadjuvant RCT,新辅助放疗 Neoadjuvant RT,辅助放疗Adjuvant RT,辅助化疗Adjuvant CT,辅助放化疗Adjuvant RCT,Weimin Mao et al, World J of Surg Oncol, 2012,10:173,新 辅 助 化 疗 （Neoadjuvant CT）,新辅助化疗在食管鳞癌中的应用,Pros： 减少原发肿瘤负荷，可增加手术控制率； 消灭可能存在的微转移灶； 减少术中肿瘤血行播散和种植的机会； 使局部晚期肿瘤降期而获得手术治愈机会。,Cons： 可能增加手术操作难度； 可能增加手术并发症发生率等。,新辅助化疗在食管鳞癌中的随机对照试验,MRC-OE 02,INT 0113,食管癌：新辅助化疗 MRC-OE02,802例可手术患者 ACA（533） SQC（247）,R,5-FU CDDP,手术,中位OS,2年OS率,17个月,43%,13.5个月,34%,P=0.004,允许术前放疗（9%）：2组相似,手术,MRC Lancet 359 1727-33 2002,MRC-OE02,0 1 2 3 4 5 随访时间（年）,0.8,0.6,0.4,0.2,0,CS,P=0.004,S,1.0,MRC Lancet 359 ：1727-33.2002,总生存（%）,JCOG 9907研究,H. Igaki et al Journal of Clinical Oncology Vol 26, No 15S, 2008: 4510,研究设计,手术,研究基于JCOG9204辅助化疗在在SCC中的数据,JCOG 9907研究结果,2000年5月-2006年5月，24个中心，共330名患者。 mPFS: 手术+辅助化疗 2.0y vs 新辅助化疗+手术 2.9 y。 PFS HR=0.76 ，新辅助组受益， p = 0.044。 OS HR=0.64，新辅助组受益， p = 0.014。 mOS: SC 2.9y VS CS 未达到。 两组间毒性，手术并发症无差别。,Sato M, et al Nihon Geka Gakkai Zasshi 2011, 112:104110.,结论：术前cisplatin /5-FU 新辅助化疗成为II/III期ESCC的新的标准治疗。,新辅助化疗Meta分析结果,Sjoquist KM, et al. Lancet Oncol 2011;12(7):681-92,In all histological subtypes an HR of 0.87 was reported (95% CI: 0.79 to 0.96; P = 0.05).,新辅助化疗Meta分析：亚组分析,There was no significant benefit for patients with SCC (HR: 0.92, 95% CI: 0.81 to 1.04; P = 0.18).,新辅助化疗在ESCC中的研究小结,新辅助化疗在ESCC中应用的临床研究结果以有获益趋势为主。 Meta分析也显示新辅助化疗在SCC中有获益趋势。 高效低毒的新辅助化疗方案在ESCC中的研究值得进一步探索。,Weimin Mao et al, World J of Surg Oncol, 2012,10:173,A 新辅助放、化疗+手术 B 手术+辅助放、化疗,孰优？,Vs.,食管鳞癌新辅助化放疗 Vs.单纯手术的随机对照试验（疗效比较）,C: Cisplatin; CF: Cisplatin+ Fluorouracil; PC: paclitaxel + carboplatin; NS: Not significant; SCC: Squamous cell carcinoma; AC: Adenocarcinoma; a： 3年生存,CALGB 9781,CROSS,CROSS III 期研究 术前CT/RT Vs. 手术,366例患者 T2-3N0-1 84 SQC 275 ACA,R,手术,41.4Gy CBDCA 紫杉,手术,中位OS,5年OS率,24个月,34%,49个月,47%,P=0.003,pCR 23% ACA 49% SQC,Van Hagen, NEJM 2012 366 2074-84,Van Hagen, NEJM 2012 366 2074-84,CRT+S,S,P=0.003,0 12 24 36 48 60 随访时间（月）,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,CROSS III 期研究 术前CT/RT Vs.手术,总生存（%）,Van Hagen, NEJM 2012 366 2074-84,SCC CRT+S,AC S,AC， P=0.049 SCC， p=0.011,0 12 24 36 48 60 随访时间（月）,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,AC CRT+S,SCC S,CROSS III 期研究 术前CT/RT Vs. 手术,总生存（%）,食管癌新辅助放化疗的Meta分析,2003年, 荟萃5项研究，669例患者, Kaklamanos IG, et al. Ann Surg Oncol, 2003,10:754-61.,2004年, 荟萃6项研究，764例患者,2007年, 荟萃10项研究，1209例患者, Fiorica F, et al. Gut, 2004, 53:925-30., Gebski V, et al. Lancet Oncol, 2007, 8:226-34.,2005年, 荟萃6项研究，738例患者, Greer SE et al. Surgery. 2005 Feb;137(2):172-7.,2003年, 荟萃9项研究，1116例患者, Urschel JD, Am J Surg. 2003 Jun;185(6):538-43.,2011年, 荟萃12项研究， 1854例患者, Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16,2011年，Sjoquist KM，Meta分析,涵盖时间：1980-2010年 纳入研究：12项随机研究 患者例数： 1854例患者,Sjoquist K M, etal. Lancet Oncol 2011;12(7):681-92,Meta分析结果：总生存,新辅助放化疗显著改善了生存,p0.001,Sjoquist K M, etal. Lancet Oncol 2011;12(7):681-92,Meta分析结果：不同病理类型的亚组分析,新辅助放化疗腺癌与鳞癌均能获益,Sjoquist K M, etal. Lancet Oncol 2011;12(7):681-92,SCC,AC,风险比,不同治疗方案对pCR率的影响： 新辅助CT/RT治疗食管癌,*pCR 2% 单纯化疗 *pCR 0% 单纯化疗,新辅助放化疗在ESCC中的研究小结,CROSS临床试验的结果成为2012年度肿瘤学十大进展之一。 最近更新的Meta分析也显示新辅助放化疗在ESCC中显著获益。 有必要在鳞癌人群中开展新辅助放化疗与辅助放化疗的随机对照研究。,术前放化疗并手术与单纯手术治疗局部晚期食管鳞癌 的多中心随机对照研究,中山大学肿瘤防治中心 傅剑华,卫生部部属(管)医院临床学科重点项目,35,入组条件：1潜在可切除的胸段食管鳞癌，治疗前临床分期为IIB、III期患者; 2未行抗肿瘤治疗的初治患者；3预计生存期大于6个月；4年龄1870岁；5白细胞4.0109/l,中性粒细胞 1.5109/l， 血小板100.0109/l, 血红蛋白90g/l ；肝肾功能正常；6KPS90分；7患者知情同意。,化 疗,放疗,顺 铂,25mg/m2,25mg/m2,25mg/m2,25mg/m2,或25mg/m2,75mg/m2,01,04,08,22,28,29,25,常规分割放射剂量2.0Gy/次/天，总剂量40Gy,天,长 春 瑞 滨,或25mg/m2,75mg/m2,术前放化疗方案,手术方式,经右胸食管癌切除食管胃左颈吻合术 或经右胸食管癌切除食管胃胸顶吻合术 现代二野淋巴结清扫术 试验组：放化疗结束后46周,目前项目进展顺利,截至2013年4月1日 共入组胸部食管鳞癌患者273例 试验组131例，对照组142例 试验组12例（9.2%）放化疗后拒绝手术 对照组1例(0.7%)拒绝手术。,术前放化疗提高R0切除率,术前放化疗取得明显降期疗效,该方案取得较高pCR率,总生存分析,1 year 2 years 3 years 术前放化疗组 88.3% 77.1% 72.5% 单纯手术组 81.9% 67.9% 50.9%,P=0.021,R0切除患者的无瘤生存分析,P=0.017,1 year 2 years 3 years 术前放化疗组 87.3% 79.9% 72.8% 单纯手术组 76.9% 65.2% 62.4%,常见放化疗急性毒性反应,放化疗方案完成率超过90%,两组患者手术并发症无明显差异,两组患者手术并发症无明显差异,总 结,该术前放化疗方案可提高R0切除率 具有明显的降期疗效 取得较高的pCR率 安全性令人满意 有望延长局部晚期食管鳞癌的总生存 该项目将于2014年完成入组,J Thorac Oncol. 2010;5:244-250,回顾了SEER数据库资料： 1998年到2005年，接受食管癌切除术，术后病理为T3-4N0M0，T1-4N1M0的腺癌或鳞癌患者入组。 1046例患者符合上述条件 683例接受了单纯手术 363例接受了手术+术后放疗,结论：1）对于III期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存疗效 2）术后放疗未能提高II期患者疗效 3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认,中国医科院肿瘤医院,1986-1997 入组条件: 鳞癌, 69岁,病变4CM,胸段食管. 549例进入研究：手术 275, 手术+放疗274 开胸手术,行胸腔和胃左淋巴结清扫. 术后3-4周放疗,T形野,纵隔60Gy,锁骨上50Gy.,肖泽芬,中华肿瘤学杂志. 2002 Xiao Z, The Annals of Thoracic Surgery. 2003 75 361-6 Xiao Z, IJRPB. 2005 62（1）82-90,P=0.634,N1,1或2个阳性淋巴结,3个以上淋巴结阳性,P=0.003,Number and location of positive nodes,postoperative radiotherapy,and survival after esophagectomy with 3F lymphnode dissection for TESCC,IJROBP 2012 82(1) 475-82,590,355,术后放疗有提高生存疗效作用，尤其是转移淋巴结数目3,The Role of Radiation Therapy in Resected T2 N0 Esophageal Cancer: A Population-Based Analysis,目的：T2N0M0患者术后是否需要辅助放疗？ 材料和方法：1998-2008年SEER中T2N0M0的鳞癌或腺癌根治性术后患者入组 结果： 490例入组 总体5年生存率：40.3% 各分组5年生存率： 单纯手术组（267例） 38.6% 手术+术后放疗（223例） 42.3% （P0.05） 结论：术后放疗未能提高T2N0M0食管癌患者的生存率。,Ann Thorac Surg 2012 Oct 11,术后放疗现有研究的小结,术后复发的高危因素: 1）T分期晚者；2) N转移者；3）N转移度高者 (Cancer 2003 97(7) 1616-23) 临床研究显示术后放疗可能获益人群 1） III(T3N1, T4N0-1)(SEER，J Thorac Oncol. 2010;5:244-250) 2）III期或淋巴结转移数目超过3个 (Xiao ZF, IJRPB. 2005 62（1）82-90) 3）淋巴结转移数目超过3个或者与淋巴结转移数目相关 (Chen JQ， IJROBP 2012 82(1) 475-82),不同亚组患者术后辅助放疗研究结果,主要的文献： 1）Schreiber D et al. Impact of Postoperative Radiation after Esophagectomy for Esophageal Cancer (SEER database of of the United States): J Thorac Oncol 2010;5: 244-50. （PORT对III期AC和SCC均能提高其3年总生存） 2） Chen J et al. Postoperative Radiotherapy Improved Survival of Poor Prognostic Squamous Cell Carcinoma Esophagus: