高龄髋部骨折患者手术麻醉.ppt

,发生在2004年的故事,患 者 男性，60岁，发作性胸痛，胸闷8年，再发4天入院 ECG 窦性心律，陈旧性前壁，高侧壁心梗 冠脉造影 左主干99%狭窄，右冠70%狭窄 心脏超声 EF 17% 手术 全麻下 IABP+CABG+室壁瘤切除术,病 例 一,术后第2天 拔除气管导管，治疗措施：抗凝、扩冠、降压等 术后第5天 出现意识错乱，第7天好转 术后第6天 出现肺部感染，并出现右足背动脉无搏动，皮温低，足趾紫绀 建议 急诊行右下肢动脉取栓术,病 例 一,该手术采用何种麻醉方法,?,病 例 一,神经 阻滞,全麻,入室时神清 HR117，BP106/55，SPO2 99%,局部麻醉,患者疼痛难忍,咪达唑仑：1mg+1mg 芬太尼： 0.05mg+0.05mg,突发室速、室颤,经抢救后恢复神清,病 例 一,发生在今天的故事,患者：女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术 右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网 胸部CT：轻度肺挫伤 血气分析：PaO2 56mmHg 头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节区多发腔梗 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体。EF：42,病 例 二,麻醉医生的选择,神经 阻滞,椎管内麻醉,全麻,高龄髋部骨折患者手术麻醉 -腰丛、骶丛阻滞,上海交通大学附属第六人民医院麻醉科 W. Jiang,高龄患者髋部骨折内固定手术,棘手问题！,心肺功能不全,合并症,抗凝 治疗,各器官 功能,内 容,髋部神经分布 髋部骨折类型 髋部骨折发生率 髋部骨折死亡率及影响因素 麻醉技术可否降低死亡率？ 各种神经阻滞麻醉方案 本科室麻醉方案,髋部皮肤神经分布,髋关节神经分布,腰 丛,骶丛解剖,髋部骨折类型及手术方式,股骨颈骨折,股骨粗隆间 骨折,股骨粗隆下 骨折,手术方式 空心钉内固定 髓内钉内固定 钢板内固定 外固定支架 全髋关节置换 双极头置换,股骨头骨折,髋部骨折发生率-美国,髋部骨折发生率-意大利,髋部骨折发生率-中国,髋部骨折死亡率-瑞典,髋部骨折死亡率英国,髋部骨折死亡率及影响因素,麻醉技术可否降低死亡率？,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,上海六院麻醉科-髋部骨折麻醉处理,缓解病人 紧张焦虑 产生遗忘,减少麻醉 药用量和强化麻醉效果,较少影响 血流动力学 及呼吸,麻醉方案,CPNB,术前30分钟行超声/神经刺激引导下腰骶丛神经阻滞（0.5% 罗哌卡因: 40ml）,术前5分钟， 给予PROP TCI靶控输注（1.5g/ml）,心电、血压、PETCO2、BIS,根据BIS值和血压、心率，调节TCI输注速度，维持BIS值在6570之间,TCI,监测,调控,髋部骨折患者,髋部骨折患者-超声下腰丛阻滞,髋部骨折患者-超声下骶丛阻滞,髋部骨折患者-术中 丙泊酚 TCI,病 例 三,患者：男，92岁，右股骨粗隆间骨折 EKG：ST-T改变；心超：EF 64% 血气分析：pH 7.38；PaO2 88.5 mmHg；PaCO2 40mmHg 胸片：慢支、肺气肿 入院第二天：慢支急性发作，咳嗽、咳痰较多 要求尽早手术 麻醉方案 采用超声引导下腰丛+骶丛阻滞 麻醉效果满意，术后痊愈出院,病 例 四,患者：男性，99岁 股骨粗隆间骨折 髓内钉内固定术 麻醉方案 超声引导下腰骶丛阻滞 + TCI 效果满意，术后痊愈出院,病 例 五,患者：女性，102岁 股骨粗隆间骨折 髓内钉内固定术 麻醉方案 超声引导下腰骶 丛阻滞 + TCI 效果满意，术后痊愈出院,病 例 六,患者:女，81岁，左股骨粗隆间骨折 既往: 高血压病史 胸片: 两肺散在感染；CT:支气管炎；EKG : ST-T改变 血气分析 pH, 7.49；PaO2, 45.38 mmHg； PaCO2 , 42.3 mmHg Hb: 97g/l, Hct: 29.9%, 麻醉方案 超声/神经电刺激双引导下 腰骶丛阻滞 + TCI 麻醉效果满意，术后痊愈出院,人数,死亡率,80岁以上老人髋部骨折术采用TCI+CPNB的死亡率低于全麻,2011年数据 年龄:86.363.01 最小80岁 最大97岁 ASA: 2.590.40 2012年数据 年龄:87.832.08 最小81岁 最大102岁 ASA: 2.540.41,其他病例,患者：男，70岁，车祸致左胫骨平台、胫骨中段骨折，右额骨骨折，蛛网膜下腔出血 既往病史：慢支、肺气肿；装有心脏永久性起搏器 体格检查：神志稍萎，极度消瘦 心超：左室大、左室收缩功能减退，EF 52% EKG: ST-T改变 血气分析：pH，7.42；PaO2,76.2 mmHg；PaCO2,46.02 mmHg Hb ： 89 g/l； Hct ： 28.5% 麻醉方案： 超声引导下股